有哪些制度
醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報告制度主要包括以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
1. 事件識別：識別可能引發(fā)醫(yī)療安全問題的潛在風(fēng)險，如設(shè)備故障、藥品過期等。
2. 預(yù)警級別設(shè)定：根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，設(shè)定相應(yīng)的預(yù)警等級，如一級、二級和三級預(yù)警。
3. 信息報告：一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)警事件，立即通過內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行報告，確保信息的及時傳遞。
4. 初始評估：初步評估事件的影響和可能的后果，確定是否需要啟動應(yīng)急響應(yīng)。
5. 處理程序啟動：根據(jù)預(yù)警級別啟動相應(yīng)的處理程序，包括臨時措施、部門協(xié)調(diào)、資源調(diào)配等。
6. 登記記錄：詳細(xì)記錄整個事件的處理過程，包括采取的行動、涉及的人員和時間線。
7. 后續(xù)跟蹤：對事件的處理結(jié)果進(jìn)行追蹤，確保問題得到妥善解決。
8. 整改與預(yù)防：針對事件原因進(jìn)行分析，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
內(nèi)容是什么
在實施醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序時，應(yīng)注重以下內(nèi)容：
1. 建立完善的信息報告系統(tǒng)，確保員工能夠快速有效地報告異常情況。
2. 定期培訓(xùn)員工，提高他們對醫(yī)療安全問題的敏感性和應(yīng)對能力。
3. 設(shè)立專門的醫(yī)療安全管理部門，負(fù)責(zé)預(yù)警事件的評估和處理，保持決策的公正性和專業(yè)性。
4. 與外部機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制，如疾病控制中心或藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)，以便在必要時尋求技術(shù)支持或指導(dǎo)。
5. 保持透明度，及時向患者和家屬通報相關(guān)情況，維護(hù)他們的知情權(quán)。
注意事項
1. 在事件報告階段，務(wù)必準(zhǔn)確無誤地描述事實，避免因信息錯誤導(dǎo)致誤判。
2. 保持溝通暢通，確保所有相關(guān)人員對處理程序有清晰的理解，防止信息滯后。
3. 處理過程中，應(yīng)兼顧效率和效果，既要迅速響應(yīng)，又要確保措施的有效性。
4. 重視數(shù)據(jù)分析，通過歷史數(shù)據(jù)找出規(guī)律，提前預(yù)判和防范可能出現(xiàn)的安全隱患。
5. 保持制度的靈活性，根據(jù)實際情況適時調(diào)整預(yù)警級別和處理程序，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報告制度范文
第1篇 醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報告制度
1.根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》,結(jié)合我院情況,制訂本規(guī)定。
2.建立科室醫(yī)療差錯、事故登記本,由科室主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。做到及時、準(zhǔn)確,并在一周內(nèi)討論與總結(jié),訂出預(yù)防措施。
3.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故,應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施,減少不良后果,并及時報告醫(yī)務(wù)處。
4.發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯、事故,科主任、護(hù)士長應(yīng)立即向主管院長及醫(yī)務(wù)處報告,并于24小時內(nèi)補(bǔ)交書面報告,當(dāng)事人也應(yīng)寫出書面材料。醫(yī)院應(yīng)及時向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報告,必要時申請醫(yī)療事故鑒定。
5.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的有關(guān)病案、原始資料、樣本應(yīng)妥善保存,不得涂改、偽造、隱匿和銷毀,以備鑒定。對發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故的病案,當(dāng)事科室應(yīng)在24小時內(nèi)交醫(yī)務(wù)處專人封存保管,未經(jīng)主管副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部同意,不得查閱。
6.院、科領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療事故要及時組織鑒定,提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室或個人,如不及時按規(guī)定報告,或有意隱瞞不報,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)時,按情節(jié)輕重給予當(dāng)事人及科領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分。
8.醫(yī)療差錯、事故發(fā)生后,按其性質(zhì)、情節(jié),分別組織全院或有關(guān)科室人員進(jìn)行討論分析,以提高認(rèn)識,吸取教訓(xùn),并提出今后防范措施?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實際情況提出處理意見,上報醫(yī)院。
9.進(jìn)修人員擔(dān)任獨立值班后,發(fā)生差錯事故應(yīng)由本人負(fù)責(zé),實習(xí)生在工作中由于責(zé)任心不強(qiáng),不按操作規(guī)定辦,發(fā)生差錯事故應(yīng)由本人負(fù)責(zé)外,并根據(jù)具體情況追究帶教老師責(zé)任。
10.患者死亡后,如家屬對死因提出疑義或引起醫(yī)療糾紛時,上級醫(yī)生應(yīng)請家屬簽署尸檢通知書;如同意尸檢,應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處,必須爭取在48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢,以免影響對死因的判定。
11.科內(nèi)所有醫(yī)療差錯、事故,應(yīng)及時登記,由科主任審查簽字后,交醫(yī)務(wù)處(護(hù)理部)備案。
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細(xì)調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達(dá)整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第3篇 醫(yī)療安全報告制度
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況，分析科室一個月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患，并實施討論、提出整改意見，組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，必須立即報告醫(yī)教科，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療安全情況，月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評，指出存在問題提出整改意見，并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次，提出整改措施。
第4篇 醫(yī)療安全不良事件報告及獎懲制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調(diào)劑藥品時出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件，包括：藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
（三）護(hù)理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
（四）醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級
（一）警告事件（ⅰ類）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
（三）未造成后果事件（ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
（四）隱患事件（ⅳ類）——由于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應(yīng)職能部門，醫(yī)療相關(guān)不良事件上報醫(yī)務(wù)部；護(hù)理相關(guān)不良事件上報護(hù)理部；感染相關(guān)安全不良事件上報感染管理科；藥品相關(guān)不良事件上報藥劑科；器械相關(guān)不良事件上報器械科；設(shè)備相關(guān)不良事件上報設(shè)備科；設(shè)施相關(guān)不良事件上報總務(wù)科；治安相關(guān)不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報，各科室、部門做好上報記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時按上述規(guī)定程序上報相關(guān)職能部門。
（三）各職能部門接報告進(jìn)行調(diào)查核實，按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報分管領(lǐng)導(dǎo)。
（四）各相應(yīng)職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質(zhì)管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行季度分析，并召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報告相關(guān)的職能部門，由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決，必要時上報分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報方式及時限
（一）書面報告
警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）發(fā)生后立即報告相關(guān)職能部門，且24小時內(nèi)完成分析報告表交相關(guān)的職能部門；未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）發(fā)生后立即報告科室負(fù)責(zé)人，并48小時內(nèi)完成分析報告表交相關(guān)的職能部門。
（二）網(wǎng)絡(luò)直報
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。
（三）緊急電話報告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補(bǔ)報，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲
每月由質(zhì)管辦對不良事件和安全隱患報告例數(shù)進(jìn)行匯總，并對科室進(jìn)行獎勵。
（一）所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。
（二）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。
（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進(jìn)行分析，公示有關(guān)好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。
（四）凡發(fā)現(xiàn)漏報醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰，科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
（五）已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進(jìn)行處罰，未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第5篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進(jìn)一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達(dá)到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會職責(zé)
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）
藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細(xì)則，并認(rèn)真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護(hù)士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護(hù)士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
第6篇 醫(yī)療安全責(zé)任的追究制度范本
一、為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任,警醒有關(guān)責(zé)任人員,保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益,制定本制度。
二、醫(yī)療糾紛的評析內(nèi)容:
1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
2、醫(yī)療糾紛的評析結(jié)果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評析,按情節(jié)及后果,認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛:
(1)上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
(2)由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
2、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛:
(1)在整個診療護(hù)理過程中,存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷,但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛;
(2)存在醫(yī)療缺陷,但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。
3、符合下列條件,應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛:
(1)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
(2)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失,由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中,也已采取了預(yù)防措施,但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。
4、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛,也可認(rèn)定為存在缺陷。
5、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。
四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理:
1、負(fù)全部責(zé)任的,扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎金的10-20%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費用的10%(最高不超過5000元);經(jīng)論證,科主任負(fù)有責(zé)任的,承擔(dān)賠償費用的1-1.5%(最高不超過1000元)。
2、負(fù)次要責(zé)任的,扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費用的5%(最高不超過3000元)。視情節(jié),科主任承擔(dān)0.5-0.75%的賠償費用(最高不超過500元)。
五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理:扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費用的4%(最高不超過1000元)。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費用的20%。
六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違紀(jì)違法、嚴(yán)重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛,因私自收費、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的,直接責(zé)任人承擔(dān)全部賠償費用,同時報請上級機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理,如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級等;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)?除按院規(guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外,也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任(最高不超過1000元)。
八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究認(rèn)定。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度
門、急診首診負(fù)責(zé)制
一、門診首診負(fù)責(zé)制
門診實行首診負(fù)責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關(guān)科室會診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負(fù)責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院證。
二、急診首診負(fù)責(zé)制
1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。
四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。
分級護(hù)理制度
分級護(hù)理共分為4級，即特別護(hù)理（專人護(hù)理）、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實，護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級別的不同要求。
1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù)，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費比較高，上級有收費標(biāo)準(zhǔn)，自費病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。
2、一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護(hù)理。按規(guī)定，對一級護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。
3、二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護(hù)理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。
4、三級護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對這個護(hù)理級別的輕病人，護(hù)士每3～4小時巡視1次。
各級護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。
一、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求：
1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。
二、一級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求：
1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護(hù)理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會。
（二）臨床病例討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。
（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。
（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），? 并報醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。
二、科間會診
（一）門診會診
根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度
一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。
二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。
四、負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進(jìn)行反饋,提出改進(jìn)措施。
五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評價。
十、每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第9篇 醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應(yīng) 當(dāng)安排至少1名 掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配各新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn),具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級別落實巡視要求1無陪護(hù)病房實行全天巡視。
四、產(chǎn)科實行母嬰同室,加 強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理:住 院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅 自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī) 護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴(yán) 防意外.
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如 有損壞、丟失,應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦,并認(rèn)真核對,確 認(rèn)無誤。
七、新生兒出入病房(室 )時 ,工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時間進(jìn)行登記,并 對接收人身份進(jìn)行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)2人員對某陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗證后,由 醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn),并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒 )應(yīng) 當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。
十、新生兒病房(室 )應(yīng) 當(dāng)制定誚防應(yīng)急.預(yù) 案,定 期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒,要按照有·關(guān)規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并 記錄安置結(jié)果。
十二、對于死胎和死嬰,醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn),并柙強(qiáng)管理;嚴(yán) 禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經(jīng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)征∷得產(chǎn)婦∷或其他監(jiān)∷護(hù)人等∷同∷意后,產(chǎn) 婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相_手 續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不 得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人,依 法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
第10篇 醫(yī)療設(shè)備安全監(jiān)管制度
1. 為防止一些特殊醫(yī)療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害，必須對設(shè)備進(jìn)行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備性能的變化，按照國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門規(guī)定的周期，對設(shè)備狀態(tài)進(jìn)行定期檢測。
3. 操作使用人員應(yīng)按設(shè)備使用說明書及操作規(guī)程要求對設(shè)備定期進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)。
4. 工程技術(shù)人員對設(shè)備進(jìn)行定期安全檢查：1.電器安全檢查：檢查各種引線、插頭、連接器有無破損，接地線是否可靠，接地線電阻和電流是否在允許范圍內(nèi)。2.機(jī)械檢查：檢查機(jī)架是否牢靠；機(jī)械運轉(zhuǎn)是否正常；各種連接部件有無松動、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫(yī)療器械使用過程中出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件，應(yīng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理辦法的要求，逐級上報并立即停止使用。
——人民醫(yī)院
第11篇 醫(yī)療廢物相關(guān)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康體檢制度
一、保健院隊從事醫(yī)療廢物消毒、毀形收集、轉(zhuǎn)運貯存、裝運等工作的管理人員配備必要的防護(hù)用品。
二、每年對上述人員進(jìn)行健康檢查，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行預(yù)防接種，防止其身體受到損害。
三、專職人員在接觸或處置醫(yī)療廢物作業(yè)時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次作業(yè)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時按規(guī)定隊防護(hù)用品和手進(jìn)行消毒和清洗。
四、防護(hù)用品有破損時，應(yīng)及時予以更換。
第12篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實院科兩級質(zhì)量管理制度，維護(hù)患者利益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責(zé)分工
1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。
2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎勵。
3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第13篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度
一、產(chǎn)科依法服務(wù)管理制度
(一)為確保產(chǎn)科質(zhì)量,保護(hù)母嬰安全,縣級以上衛(wèi)生行政部門必須依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行助產(chǎn)技術(shù)的準(zhǔn)入制度。對未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的單位和個人,一律不得開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。違法服務(wù)的,依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。
(二)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的非醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進(jìn)行查處,責(zé)令停止違法行為,沒收違法所得。情節(jié)嚴(yán)重的,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由原發(fā)證部門責(zé)令限期補(bǔ)辦校驗手續(xù),拒不校驗的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第四十四條規(guī)定進(jìn)行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產(chǎn)資格的個人,擅自從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進(jìn)行查處,并按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(五)已取得助產(chǎn)資格的個人,在未取得助產(chǎn)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(六)產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產(chǎn)師(士)還應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。產(chǎn)科應(yīng)將取得的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》掛在產(chǎn)科明顯處。并將取得助產(chǎn)技術(shù)資格的人員,在產(chǎn)科對外公布,以接受監(jiān)督和供孕產(chǎn)婦知情選擇服務(wù),未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習(xí),不能獨立施行助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經(jīng)過縣級以上的母嬰保健技術(shù)培訓(xùn),只從事孕期保健,護(hù)送產(chǎn)婦住院和產(chǎn)后訪視母嬰的保健工作,村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉(zhuǎn)變?yōu)榇寮墜D幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責(zé)任。
三、《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學(xué)證明》的發(fā)放管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學(xué)證明)管理辦法》,落實專人負(fù)責(zé),明確責(zé)任,嚴(yán)格把好發(fā)證關(guān)。每個接產(chǎn)機(jī)構(gòu)不但在孕婦學(xué)校,而且醫(yī)務(wù)人員要在產(chǎn)前保健時要認(rèn)真進(jìn)行宣傳。每個單位都要設(shè)立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學(xué)證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放程序。從每個新生兒出生后就要認(rèn)真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學(xué)證明》。提高《出生醫(yī)學(xué)證明》的使用率,并用電腦認(rèn)真做好《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計上報工作。
四、產(chǎn)科安全管理制度
(一)實行業(yè)務(wù)副院長行政查房制度,及時協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系,解決產(chǎn)科工作中存在的問題,督促改進(jìn)產(chǎn)科工作,并做好記錄備查。
(二)實行科主任負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》配備各級各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設(shè)備,建立健全產(chǎn)科工作制度,落實各種人員職責(zé)。
(三)成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組、產(chǎn)科質(zhì)量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》每半年評價一次產(chǎn)科質(zhì)量,并做好登記。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度,產(chǎn)兒科要互相配合,同時負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實行產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦,要及時報告上級醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應(yīng)及時奔赴現(xiàn)場搶救,指揮搶救工作,并報告醫(yī)院,協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。
(六)嚴(yán)格實行醫(yī)生、護(hù)士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。特殊情況個別交接;交接時應(yīng)對孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)程進(jìn)展、高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查,并如實記錄、簽字?？浦魅螒?yīng)對交接班情況進(jìn)行詳細(xì)檢查和監(jiān)督。
(七)加強(qiáng)對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)。實行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度,有計劃安排醫(yī)師進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議,不斷提高技術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新知識新技術(shù),促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。
五、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制度
各愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院必須嚴(yán)格執(zhí)行《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認(rèn)真實施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴(yán)格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛嬰醫(yī)院復(fù)查評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自我監(jiān)督評估,確保愛嬰醫(yī)院質(zhì)量,作為每年產(chǎn)科質(zhì)量評估成績之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產(chǎn)科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫(yī)院資格和愛嬰醫(yī)院母嬰同室收費標(biāo)準(zhǔn)。
六、孕產(chǎn)婦安全管理制度
(一)認(rèn)真做好孕婦系統(tǒng)管理,產(chǎn)前保健時醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》,如實填寫相關(guān)內(nèi)容,按要求認(rèn)真做好孕婦學(xué)校健康教育,孕期保健服務(wù)。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊》交給產(chǎn)科,通知在檢查產(chǎn)婦后要向孕婦和家屬介紹產(chǎn)婦情況,耐心細(xì)致解釋分娩本身的安全性和風(fēng)險性,提供咨詢服務(wù),提倡和鼓勵自然分娩,使產(chǎn)科醫(yī)生及時掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產(chǎn)后保健記錄以及產(chǎn)后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對住院分娩的孕婦,接診人員要詳細(xì)、如實地填寫孕產(chǎn)婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯(lián)系電話。
(三)產(chǎn)房實行24小時負(fù)責(zé)制,負(fù)責(zé)第一產(chǎn)程到第三產(chǎn)程全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的產(chǎn)時保健服務(wù),助產(chǎn)人員除掌握適宜產(chǎn)科技術(shù)外,還應(yīng)掌握一定的新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù),搶救危重患兒時應(yīng)有兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房負(fù)責(zé)搶救,助產(chǎn)人員協(xié)助。實行剖宮產(chǎn)術(shù)需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應(yīng)具備婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱,具備國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷。
(四)危重孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度
1、急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)
縣級以上衛(wèi)生行政部門,應(yīng)負(fù)責(zé)規(guī)劃本行政區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),建立母嬰安全綠色通道。根據(jù)區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備、人員等條件,將轄區(qū)內(nèi)所有開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),按轉(zhuǎn)診分片負(fù)責(zé)的原則,確定其在轉(zhuǎn)診中的上下級關(guān)系,由指定的上級機(jī)構(gòu)包片負(fù)責(zé)接收下級醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診任務(wù)。在農(nóng)村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診中心。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)將轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)名單向轄區(qū)內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)及群眾公布,并制定明確的轉(zhuǎn)診程序,規(guī)定什么情況轉(zhuǎn)哪級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按規(guī)定接納本機(jī)構(gòu)能診斷和處理的孕產(chǎn)婦,對規(guī)定服務(wù)范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)至相應(yīng)的上級醫(yī)院進(jìn)行診治。各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)以積極主動的態(tài)度對待轉(zhuǎn)診,不能延誤或推諉。
2、轉(zhuǎn)診中心的條件
轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備各種難產(chǎn)診療技術(shù)、產(chǎn)科及新生兒危重癥的搶救技術(shù)、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術(shù)相應(yīng)設(shè)備,以及產(chǎn)科搶救藥品,產(chǎn)科搶救設(shè)備、搶救制度,而且搶救物品隨時處于功能狀態(tài)。
3、各級轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備急救車,且24小時有人值班。如果本院急救車外出,應(yīng)迅速聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本日净蛲ㄖ镜貐^(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)附近醫(yī)院解決。在偏遠(yuǎn)地區(qū)或交通不便的地區(qū),應(yīng)動員社區(qū)力量來解決轉(zhuǎn)診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔(dān)架隊,在必要時一面利用人力轉(zhuǎn)運產(chǎn)婦,同時通過電話與上級急救中心聯(lián)系,由上級醫(yī)院派出救護(hù)車,兩種方法相結(jié)合,盡量縮短轉(zhuǎn)運時間,轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員和接診人員應(yīng)有在轉(zhuǎn)運途中初步急救的能力。
4、轉(zhuǎn)診過程的要求
下級醫(yī)院應(yīng)在識別出高危后及時上轉(zhuǎn),不要等病情危重時方轉(zhuǎn),上級轉(zhuǎn)診中心應(yīng)及時向下級單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息,指導(dǎo)如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要樹立安全意識,院科兩級要加強(qiáng)管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時間不得開放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時保證能打開大門。
(二)責(zé)任護(hù)士要向住院孕產(chǎn)婦進(jìn)行入院宣教,宣教內(nèi)容:(1)入院須知;(2)探視陪護(hù)制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責(zé)任護(hù)士和孕產(chǎn)婦要簽名。
(三)實行當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員查房,清點母嬰人數(shù),交接制度,實行交班責(zé)任制。使嚴(yán)格的醫(yī)療和護(hù)理工作制度并得到落實,保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。
(四)嚴(yán)格母嬰同室陪護(hù)和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時間一律不予進(jìn)入母嬰同室區(qū)探視,進(jìn)入探視者要進(jìn)行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴(yán)禁探視,獲準(zhǔn)入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時間不超過半小時,每次探視只允許1-2人,需要陪護(hù)者由產(chǎn)房護(hù)士長根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護(hù)卡,一卡只允許一人陪護(hù),其余外來人員未經(jīng)許可一律不得進(jìn)入母嬰同室區(qū)。探視和陪護(hù)人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現(xiàn)可疑人員要立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產(chǎn)婦及家屬,要做好認(rèn)真細(xì)致的思想教育工作,并報告科主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
(二)住院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護(hù)理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬認(rèn)真做好嬰兒的交接工作,嚴(yán)防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時,須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進(jìn)行《嬰兒出院產(chǎn)科登記》后經(jīng)當(dāng)班護(hù)士核對,雙方簽字確認(rèn)后方可離院。除產(chǎn)婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認(rèn)領(lǐng)外,單親母親和發(fā)生產(chǎn)婦死亡的情況時,才由其有血緣關(guān)系的親屬認(rèn)領(lǐng),一般情況不允許無血緣關(guān)系的其他親屬隨意認(rèn)領(lǐng)嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進(jìn)行早期藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、有醫(yī)學(xué)指征需要終止妊娠時,須向受術(shù)者說明藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或終止妊娠可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意見情況,經(jīng)本人和家屬同意并簽署意見。
(二)如為計劃生育引產(chǎn)的,按計劃生育部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產(chǎn)的,須持有計劃生育部門的證明,經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后,方可施行引產(chǎn)。同時,要做好有關(guān)情況的登記備案工作。
(四)凡引產(chǎn)出來的嬰兒,必須認(rèn)真填寫孕周、引產(chǎn)出來的時間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結(jié)果等,并有兩名醫(yī)護(hù)人員簽名。
(五)嚴(yán)禁進(jìn)行假結(jié)扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學(xué)證明》和《計生手術(shù)證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內(nèi)或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時,必須指定專人看管,并及時報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),及時報告公安機(jī)關(guān)登記備案,及時轉(zhuǎn)送社會福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個人不得向社會提供棄嬰信息,更不得擅自向社會人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對檢驗科、、b超室、產(chǎn)科的嚴(yán)格管理,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育,提高法制意識,嚴(yán)禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術(shù)手段進(jìn)行胎兒性別鑒定,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《江蘇省實施【中華人民共和國母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關(guān)于禁止對胎兒進(jìn)行性別進(jìn)行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進(jìn)行性別鑒定的,必須經(jīng)國家衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進(jìn)行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時要嚴(yán)格遵守規(guī)定不能進(jìn)行胎兒性別檢查,而且要對所進(jìn)行的孕婦檢查情況進(jìn)行專項登記備查。
(四)對違反規(guī)定非法進(jìn)行性別鑒定和引產(chǎn)的單位和個人,要依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》和有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行查處,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
十二、產(chǎn)科相關(guān)登記制度
孕婦在產(chǎn)科門診早孕檢查時就開始建立《孕產(chǎn)期保健手冊》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產(chǎn)期保健服務(wù),要逐項填寫完整編號、序號。分娩時必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認(rèn)真填寫相關(guān)記錄。
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)制度
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術(shù)水平,認(rèn)識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。
三、工進(jìn)行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn);
2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格,方可進(jìn)行相應(yīng)的工作,教學(xué)課時不少于24小時。
(三)現(xiàn)場教育
現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:工作特點,主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程,崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓(xùn)等內(nèi)容。
2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工,必須重新進(jìn)行科室級和現(xiàn)場安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。
五、新項目、新技術(shù)的開始教育
在新項目。新技術(shù)開展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),經(jīng)考試合格,方能進(jìn)行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經(jīng)貿(mào)委令第13號)《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí),吸取事故教訓(xùn),防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。
九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,檢查主要內(nèi)容:學(xué)前有否安排,參加有否簽到,學(xué)習(xí)有否記錄。
第15篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過的針頭裝進(jìn)專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定程序進(jìn)行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護(hù)手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第16篇 醫(yī)療安全警訊事件報告制度
為了堤高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
?? 為了堤高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。
一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身損害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（三）可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。
（四）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（五）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（六）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件。
二、在日常醫(yī)療工作中，需報告的醫(yī)療安全警訊事件，具體如下：
（一）出現(xiàn)醫(yī)療意外。
（二）家屬對醫(yī)療過程堤出異議或有糾紛傾向。
（三）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。
（四）手術(shù)或有創(chuàng)操作中異物留置體內(nèi)。
（五）手術(shù)、放療、石膏固定等有區(qū)域高度局限治療時部位錯誤。
（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。
（七）越級、超權(quán)限開展有創(chuàng)診斷和治療。
（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。
（九）對主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。
（十）主診醫(yī)師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計劃或手術(shù)方式。
（十一）血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染或過期血液。
（十二）出現(xiàn)中、重度藥物不良反應(yīng)、輸液或輸血反應(yīng)。
（十三）留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。
（十四）各項治療檢查時可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發(fā)癥。
（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計劃外損傷事件。
（十六）違反各種診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，致院內(nèi)感染、中毒等危害身體健康事件。
（十七）超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。
（十八）藥物錯發(fā)、誤服、誤注。
（十九）重要檢查標(biāo)本丟失。
（二十）血型檢驗錯誤。
（二十一）檢查、檢驗報告單姓名、性別、部位、結(jié)論錯誤。
（二十二）病人身份識別錯誤。
（二十三）住院患者醫(yī)院內(nèi)摔傷、墜床或非正常死亡。
（二十四）收治“三無”病人。
（二十五）外院轉(zhuǎn)入的疑難、危重病人。
（二十六）醫(yī)務(wù)人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。
三、當(dāng)事科室在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，均應(yīng)及時向主管職能部門報告事件發(fā)生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時報告分管院長。各科室科主任為責(zé)任人。報告科室、接報告部門均應(yīng)在《醫(yī)療安全警訊事件報告登記本》上做好記錄。
四、對可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報告后應(yīng)立即組織調(diào)查，堤出處理意見并協(xié)助當(dāng)事科室積極處理，同時報告分管院長。
五、對未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報告后，應(yīng)在48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）組織調(diào)查并協(xié)助當(dāng)事科室積極處理，同時報告分管院長。
六、獎罰
（一）發(fā)生醫(yī)療安全警訊事件未報告或未于規(guī)定時間內(nèi)報告的科室或個人，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理辦法》給予處罰。
（二）及時報告醫(yī)療安全警訊事件，積極采取措施避免事態(tài)發(fā)生，或減輕不良后果者，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理辦法》予以獎勵。
（三）對于已經(jīng)造成不良后果的事件，及時報告者按照《綜合目標(biāo)管理辦法》予相應(yīng)就輕處罰。
（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價值的，宇帳當(dāng)獎勵。
此制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第17篇 外科醫(yī)療安全制度
1． 醫(yī)囑三查七對制度認(rèn)真執(zhí)行，每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑，差錯事故嚴(yán)格登記，發(fā)現(xiàn)一處，追究連帶責(zé)任，根據(jù)責(zé)任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護(hù)士立即執(zhí)行，對急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目，由護(hù)士立即執(zhí)行，并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對病情復(fù)雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應(yīng)在本院輸液。
4． 認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進(jìn)行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負(fù)責(zé)制，遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。
5． 認(rèn)真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對危重病人應(yīng)立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥）同意書應(yīng)認(rèn)真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應(yīng)向醫(yī)?；颊咧v明必要性。
7． 搶救器械要定期查對，各班醫(yī)護(hù)人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護(hù)士陪送，必要時醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。
9． 當(dāng)天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現(xiàn)化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負(fù)責(zé)監(jiān)督。
10. 連班、中班各安排兩個護(hù)士，中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護(hù)士盡快進(jìn)行治療，嚴(yán)格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責(zé)任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵，無論對錯扣款10元。
第18篇 醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期，放于標(biāo)本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理（本科室4周）。
3） 按生物標(biāo)本處理要求，廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2） 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3） 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱，清理到期的標(biāo)本。
5） 將到期廢棄標(biāo)本運至后勤指定地點，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知殯儀館，將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，確保危險品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
（1） 熟悉各種危險品的化學(xué)性質(zhì)，遵守危險品的管理和使用條例，根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
（2） 病理科危險品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負(fù)責(zé)保管，少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品（酸、堿）應(yīng)分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品，如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應(yīng)放入保險柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險品性質(zhì)的標(biāo)識以及危險品的名稱。
（6） 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險品時應(yīng)做好防護(hù)措施，穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領(lǐng)出的危險品放入臨時小型防爆柜內(nèi)，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學(xué)物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
（12） 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險品使用剩余量進(jìn)貨，嚴(yán)格控制實驗室內(nèi)危險品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物，應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識?？浦魅螒?yīng)告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時應(yīng)做好防護(hù)。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠(yuǎn)離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險品的注意事項
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
（4） 稀釋時應(yīng)將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學(xué)試劑在傾注時要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
（9） 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場所不準(zhǔn)抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實驗室的設(shè)備和器具來準(zhǔn)備食物和飲料。
（12） 處理實驗室標(biāo)本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時，或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實驗室設(shè)備后都要洗手。
（14） 在接觸化學(xué)試劑時，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時務(wù)必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要歸位。
（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品，采用不同類型的個人防護(hù)設(shè)備。個人防護(hù)設(shè)備包括：
1) 手套：用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學(xué)危險品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩：用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣：用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時，立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人，并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報和救治。
（20） 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時都要向部門負(fù)責(zé)人匯報，并及時上報醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本（如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù)，實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例，結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機(jī)，取材工作臺安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識、存放和處理，有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負(fù)責(zé)。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運至特定地點進(jìn)行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲存并標(biāo)記，由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記，當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報：主要是院外會診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染病（10種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護(hù)理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第20篇 醫(yī)療安全例會制度范例
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生,特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度,每季度召開一次會議,由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長及及各站主任參加。
2.會議主要通報全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況,分析醫(yī)療安全形勢,討論典型案例,吸取教訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作,對監(jiān)控結(jié)果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定,完善接待程序,發(fā)生糾紛,即時上報,妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計分析,定期通報,制定整改措施,并對整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
