工傷申請(qǐng)書(15篇)

第1篇 工傷醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書

工傷賠償范文

工傷賠償結(jié)案范本

sm(工傷)結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位: 行政部

傷(亡)職員工姓名:

工傷經(jīng)辦人:

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間: 年 月日 止

傷(亡)職員工基本信息:,,年 月 日出生。戶籍地址:本公司,就職于 事業(yè)部,現(xiàn)任職務(wù):,工號(hào):

工傷事故傷害經(jīng)過(guò):

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò):該職工受傷后,公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診 至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,按

規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果:該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局 要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn),對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb∕t16180-2006)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:

該職員工勞動(dòng)功能障礙(傷殘)級(jí),生活自理障礙達(dá)不到等級(jí),醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無(wú)異議。

勞動(dòng)功能障礙(傷殘)玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn):

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中,按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為:()

①一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人(工傷

前)年平均工資。(元× 月=元。

范文top100②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

第2篇 工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書

工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（一）

申請(qǐng)人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)

法定代表人：×××，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：_____

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

_____×××××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：

一、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在_____年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

二、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

_____年11月26日做出的編號(hào)為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_(kāi)____年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自_____年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（二）

申請(qǐng)人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無(wú)業(yè)，住南京市xxxxx.

被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

法定代表人：刁_____，職務(wù)：局長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20_____）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20_____年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

_____年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20_____）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于20_____年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京_____餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京_____餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：

在一、二審訴訟階段，南京_____餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京_____餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京_____餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20_____年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京_____餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與_____公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人20_____年9月份在南京_____餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20_____年9月份在南京_____公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京_____公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京_____公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與_____公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)____公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了_____公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。

此致

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人：

工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（三）

申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號(hào)。

負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):廠長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_____年12月2日作出的xx字[20_____]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的x人勞社字[20_____]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定;

二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一、xxx的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)xxx并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。20_____年10月8日上午xxx受傷當(dāng)時(shí),xxx所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)xxx去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。

(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排xxx操作旋切機(jī),xxx擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。

2、xxx開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí),生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,xxx在沒(méi)有工作安排的情況下,擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī)。

二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷證據(jù)不足,程序嚴(yán)重違法,沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與xxx存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查,甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系,直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書,申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,被申請(qǐng)人僅憑xxx等人的一面之詞就輕率認(rèn)定,是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請(qǐng)人在向xxx等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,xxx的受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的,應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任,被申請(qǐng)人認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴(yán)重違法,嚴(yán)重偏袒xxx一方,應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。

此致

xx縣人民政府

申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠

第3篇 工傷賠償申請(qǐng)書范本

下面是小編特意整理的工傷賠償申請(qǐng)書范本，供各位閱讀，希望內(nèi)容對(duì)您有幫助。更多精彩內(nèi)容敬請(qǐng)關(guān)注酷貓寫作范文網(wǎng)。

申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xx所長(zhǎng)駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：xx

20xx年x月x日

第4篇 工傷賠償申請(qǐng)書

工傷賠償

工傷賠償

申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由:

在2022年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于2022年12月8日作出(2022)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。思想?yún)R報(bào)專題賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人:尹卯文

2022年12月25日

第5篇 工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

工傷賠償仲裁

&&&&&&&&工傷賠償仲裁

申 請(qǐng) 人 :&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

電 話:&&&&&&&&

被申請(qǐng)人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

電話:&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

仲裁請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工傷賠償仲裁)工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

事實(shí)及理由:

2022年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2022年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工

認(rèn)字〔2022〕第40731號(hào))。2022年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔2022〕第1046號(hào))。

綜上所述,范文寫作申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此 致

&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:***

二0一二年二月二十日

附件:

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

第6篇 工傷申請(qǐng)書

被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.

請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致 沒(méi)有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦？

無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××

工傷申請(qǐng)書

第7篇 工傷復(fù)議申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)

法定代表人：，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：_____

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

_____的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：

一、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在_____年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

二、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

_____年11月26日做出的編號(hào)為的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_(kāi)____年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自_____年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

工傷復(fù)議申請(qǐng)書范文

第8篇 職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：××

第9篇 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

第10篇 工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

當(dāng)遇到勞動(dòng)糾紛的時(shí)候，我們需要使用法律手段來(lái)捍衛(wèi)自身的權(quán)利，就向相關(guān)部門遞交勞動(dòng)仲裁書，下面就隨小編一起來(lái)看看，怎樣書寫勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書吧!

[工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本]

申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號(hào):

住住址:

通訊方式:

代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由:

2008 年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，2009年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，http://tongxiehui.net/by/52790.html后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[2010]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。2010年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

1、依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險(xiǎn)條例的實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含: 一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法 第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:

年月日

附:1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書副本2份;2、證據(jù)清單

[篇二:勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文]

申請(qǐng)人:，女，漢族，出生年月日，住址

被申請(qǐng)人:公司

地址:

法定代表人:，電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(2008年1月至今)

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于2005年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

年月日

[篇三:勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本]

申訴人:，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽(yáng)區(qū)號(hào)。

第一被訴人:武漢股份有限公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)

法定代表人:

第二被訴人:武漢有限責(zé)任公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)街

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974。45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

申訴人于2001年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，2004年3月19日合同期滿后雙方分別于2004年3月和2007年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于2010年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。2007年3月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

年月日

[篇四:勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范文]

申請(qǐng)人焦xx，女，1970年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住海南省?？谑泻５侣?號(hào)

被申請(qǐng)人核工業(yè)第七研究設(shè)計(jì)院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號(hào)。

法定代表人劉xx院長(zhǎng)。

仲裁請(qǐng)求:

1、依法裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等)手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元。

2、依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人原系被申請(qǐng)人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請(qǐng)人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。2003年4月，申請(qǐng)人因事請(qǐng)假外出，正值非典高發(fā)期，被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾?qǐng)人除名，致使申請(qǐng)人無(wú)法上班。至今該除名決定申請(qǐng)人也從未見(jiàn)過(guò)。由于申請(qǐng)人無(wú)除名決定，導(dǎo)致申請(qǐng)人的權(quán)利無(wú)法行使。申請(qǐng)人在外漂泊，由于沒(méi)有人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)單位接收，工作沒(méi)有著落，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請(qǐng)人卻提出種種無(wú)理?xiàng)l件，甚至提出數(shù)萬(wàn)的高價(jià)作為交換條件，無(wú)理扣押申請(qǐng)人的人事檔案?，F(xiàn)申請(qǐng)人已在海口市某建筑設(shè)計(jì)院找到工作，急需辦理人事檔案及社會(huì)保險(xiǎn)的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)勞動(dòng)法及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請(qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，理應(yīng)及時(shí)辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)貴委裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)至?？谑薪ㄖO(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元，以保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

此致

太原市小店區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

年月日

[篇五:上海勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本]

申(被)請(qǐng)人

姓名:張某性別:女國(guó)籍:中國(guó)民族:漢族

身份證號(hào)碼:11111111111111111

出生日期:1981年4月3日

工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

住址:上海市某路某號(hào)某室

電話12345678郵編20000x

被(申)請(qǐng)人

單位名稱:某某電器(上海)有限公司

單位性質(zhì):外商投資企業(yè)

代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人

單位注冊(cè)登記地:上海市某區(qū)某路某號(hào)

電話23456789郵編20000x

請(qǐng)求事項(xiàng):1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);

2、要求被申請(qǐng)人支付2008年春節(jié)三天的加班工資900元;

3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人張某于2006年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資2000元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。2008年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于2008年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至2008年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至2008年4 月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)上海市單位招工、退工管理辦法的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于2008年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)勞動(dòng)法相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬?，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人2008年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)上海市勞動(dòng)合同條例，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按 2000元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

第11篇 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板

申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：××

第12篇 工傷請(qǐng)假申請(qǐng)書怎么寫

工傷請(qǐng)假申請(qǐng)書怎么寫

勞動(dòng)者經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定確認(rèn)傷害情況屬于工傷范圍后，我們可以看看下面的`工傷請(qǐng)假申請(qǐng)書怎么寫哦！

工傷請(qǐng)假申請(qǐng)書怎么寫

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司的職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第13篇 工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請(qǐng)書

申 請(qǐng) 人：某集團(tuán)石家莊房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司

住所：石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)

法定代表人：×××，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：×××××

被申請(qǐng)人： 石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20**年11月26日做出了編號(hào)為×××××的《石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)石家莊房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：

一、 被申請(qǐng)人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一

事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的.情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在20**年9月份與石家莊開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷。

此事實(shí)說(shuō)明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

二、 被申請(qǐng)人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)石家莊房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為石家莊開(kāi)發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三、 被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。在被申請(qǐng)人于20**年11月26日做出的編號(hào)為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為二○○一年十二月十九日經(jīng)石家莊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自二○○二年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。

因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

有關(guān)工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請(qǐng)書

第14篇 個(gè)人工傷申請(qǐng)書格式

個(gè)人工傷申請(qǐng)書格式一

申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：××

個(gè)人工傷申請(qǐng)書格式

第15篇 申請(qǐng)書工傷保險(xiǎn)

申請(qǐng)書工傷保險(xiǎn)

申請(qǐng)書工傷保險(xiǎn)

市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：

鄂州市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的'延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是2014年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。

請(qǐng)予批準(zhǔn)為感!

鄂州市xx建筑工程公司

xxx-xxx