事件調(diào)查報告10篇

第1篇 風機葉片開裂事件調(diào)查分析報告范文

一、事件簡稱：勝境風電場#8風機葉片開裂

二、事件性質(zhì)：設備一類障礙

三、事件經(jīng)過：

20__年4月18日10點40，華能滇東風電分公司勝境風電場風機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風機葉片根部有裂紋，立即將#8風機停運切至維護方式。

截止4月28日，葉片尚未修復，#8風機停運。勝境風電場在#8號風機路口設置了隔離措施。

四、處理情況：

4月19日葉片廠家人員到達現(xiàn)場，現(xiàn)場進入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。19日下午，滇東能源公司組織風電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進行更換，對后續(xù)工作做了要求。風電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構，確保搶修工作安全有序開展。

4月23日、24日風電分公司聯(lián)系西安熱工院技術監(jiān)督和設備監(jiān)造技術人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風機剩余兩只葉片進行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。

目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月1日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達現(xiàn)場進行了勘察，下周提供具體施工方案報審。

五、事件原因分析：

（一）直接原因：

經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達不到要求，導致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進一步檢查，進行分析。

（二）間接原因：

1、風電場未對所有葉片進行定期近距離詳細檢查。

六、暴露的問題：

（一）海裝風電設備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。

（二）風電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。

七、防范措施：

（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時進場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。

責任部門：勝境風電場

責任人：吳強

完成時限：20__年5月31日

（二）葉片廠家負責在今年小風期組織人員對其余67臺風機所有葉片進行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。

責任部門：勝境風電場

責任人：吳強

完成時限：20__年8月31日

第2篇 5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報告全文

__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>;辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風景區(qū)

外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風景區(qū)周邊情況

外灘風景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

(一)新年倒計時活動變更的有關情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

(五)應對處置不當

針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

七、責任分析

按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任

黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案 ，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確保現(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

第3篇 2023年上海踩踏事件調(diào)查報告【全文】

__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，__、__總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>;辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關應對情況， 分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風景區(qū)

外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風景區(qū)周邊情況

外灘風景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

(一)新年倒計時活動變更的有關情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

(五)應對處置不當

針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

七、責任分析

按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任

黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

第4篇 產(chǎn)品質(zhì)量事件調(diào)查報告

一、事故概述

__年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗人員對我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進行抽樣檢驗，現(xiàn)對客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：

1、ra1990批1100.f狀態(tài)，5.16_914_2438型號鋁板產(chǎn)品，長度尺寸邊最大可達12mm，報廢量大;

2、ra1989批1100f 12.7_914_2438型號鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑； 3、4.19mm型號鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥印（支撐輥印痕）； 4、2.11mm型號鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯； 5、0.47mm型號鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。

二、原因分析

1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復檢、專檢、包裝前必撿，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。

2、部分主操或班長、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴格的質(zhì)量管理體系培訓是發(fā)生以上事故的次要原因。

三、應對措施

為了避免再次發(fā)生類似的錯誤，生產(chǎn)部在__年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報告會，大家都發(fā)表了意見，匯總?cè)缦拢?/p>

1、強化在制品過程檢驗，不接受不良、不制造不良、不傳遞不良，嚴把成品終檢關。各生產(chǎn)工序嚴格按照首料必檢，中間抽檢，尾料必檢的原則；以各工序主操、班長自檢為主，為本工序的第一責任人；下道工序主操或班長復

檢為主，為本工序的第一責任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。

2、經(jīng)檢驗合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責任人，倉庫管理人員為第二責任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責任人，班長或組長為不合格產(chǎn)品的第二責任人；屬批量事故的，車間主任負連帶責任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負連帶責任。

3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗規(guī)程，對職工加強培訓，對需要注意的事項定期進行培訓（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。

四、事故總結(jié)

此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對公司造成的損失是遠遠不能彌補的，同時也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗經(jīng)驗不足等因素給公司造成了名譽上和經(jīng)濟上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓，引以為戒，增強責任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，爭取將公司的質(zhì)量管理再上一個新臺階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。

河南鑫泰鋁業(yè)有限公司

生產(chǎn)部

產(chǎn)品質(zhì)量事件

第5篇 “東方之星”客輪翻沉事件調(diào)查報告發(fā)布

12月30日電國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告。經(jīng)國務院調(diào)查組調(diào)查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

__年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。

事件發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。_____、__總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，__總理率有關負責同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應急處置工作。經(jīng)各方全力搜救，事發(fā)時船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經(jīng)國務院批準，成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成的國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組，并聘請國內(nèi)氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等有關方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，不斷充實加強調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定;調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)(ais)、全球定位系統(tǒng)(gps)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程;委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算;對事發(fā)風災區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發(fā)時的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次，對調(diào)查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調(diào)查報告。

調(diào)查組認定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風偏轉(zhuǎn)，風舷角和風壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側(cè)力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態(tài)下應對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調(diào)查;鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓。

針對事件暴露出的問題，調(diào)查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個方面的防范和整改措施建議，即：進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;提高船舶檢驗技術規(guī)范要求和完善船舶設計建造改造質(zhì)量控制體制機制;進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設;加強內(nèi)河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設;深入開展長江航運安全專項整治;嚴格落實企業(yè)主體責任全面加強長江旅游客運公司安全管理;加大內(nèi)河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發(fā)事件的能力。

第6篇 上海外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調(diào)查報告全文

__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>;辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風景區(qū)

外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風景區(qū)周邊情況

外灘風景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

(一)新年倒計時活動變更的有關情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

(五)應對處置不當

針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

七、責任分析

按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任

黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案 ，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

第7篇 2023年事件調(diào)查報告

XX年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關應對情況， 分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風景區(qū)

外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風景區(qū)周邊情況

外灘風景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

二、新年倒計時活動變更和準備情況

(一)新年倒計時活動變更的有關情況

XX年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于XX年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，XX年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關準備情況

1.黃浦區(qū)政府。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序?！?12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關工作情況

XX年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關于切實做好XX年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預防準備嚴重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

(五)應對處置不當

針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

七、責任分析

按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任

黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及XX年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

八、對事件有關責任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學?！?，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。

浙江省環(huán)保廳近日起草了《浙江省突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法(試行)》，正公開向社會征求意見。

意見稿規(guī)定，特別重大和重大的環(huán)境突發(fā)事件調(diào)查、環(huán)境影響，60天內(nèi)要向社會發(fā)布報告，而較大和必須調(diào)查的一般突發(fā)環(huán)境事件報告要在30天內(nèi)向社會發(fā)布。

按照《國家突發(fā)環(huán)境事件應急預案》分級標準，因環(huán)境污染直接導致100人以上中毒或重傷的、造成設區(qū)的市級以上城市集中式飲用水水源地取水中斷等7種情況為特別重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨省級行政區(qū)域影響等7種情況為重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨設區(qū)的市級行政區(qū)域影響等7種情況的為較大突發(fā)環(huán)境事件。

對環(huán)境造成一定影響，但尚未達到較大突發(fā)環(huán)境事件級別的，為一般突發(fā)環(huán)境事件。XX、XX年，浙江一共只發(fā)生了53起一般突發(fā)環(huán)境事件，包括杭州自來水異味事件等。

但追溯到XX年，當年全國發(fā)生的11起重大突發(fā)環(huán)境事件中，浙江就有3起，分別是：德清血鉛超標事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪飲用水水源水質(zhì)異常事件。

意見稿規(guī)定，重大和特別重大突發(fā)環(huán)境事件由環(huán)保部介入調(diào)查;省環(huán)保廳負責較大突發(fā)環(huán)境事件的調(diào)查處理;一般突發(fā)環(huán)境事件通常由設區(qū)市環(huán)保局視情處理。

XX年3月，德清縣新市工業(yè)園區(qū)海久電池公司職工及附近村民陸續(xù)發(fā)現(xiàn)血鉛超標情況。對2152名職工和村民進行了血鉛檢測后，有332人血鉛超標，環(huán)保部介入調(diào)查后確定事件系企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)等引起。

當年，環(huán)保部對湖州市實施全面區(qū)域限批，取消德清縣生態(tài)示范區(qū)資格，德清縣副縣長陳佐平等8人被處分。

意見稿還規(guī)定，一旦省內(nèi)發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件，環(huán)保主管部門成立調(diào)查組后，有權向當?shù)厝嗣裾岢鲩_展污染損害評估的要求。突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生單位的環(huán)境違法信息將記入社會誠信檔案，并向社會公布，民眾可據(jù)此進行監(jiān)督。

此外，省環(huán)保廳還發(fā)布《企業(yè)事業(yè)單位突發(fā)環(huán)境事件應急預案備案管理辦法(試行)》(征求意見稿)，擬要求重點企業(yè)主動公開與周邊可能受影響的居民、單位、區(qū)域環(huán)境等密切相關的環(huán)境應急預案信息，每年演練前7日公示方案。

小知識：什么是突發(fā)環(huán)境事件

由于污染物排放或自然災害、生產(chǎn)安全事故等因素，導致污染物或放射性物質(zhì)等有毒有害物質(zhì)進入大氣、水體、土壤等環(huán)境介質(zhì)，突然造成或可能造成環(huán)境質(zhì)量下降，危及公眾身體健康和財產(chǎn)安全，或造成生態(tài)環(huán)境破壞，或造成重大社會影響，需要采取緊急措施予以應對的事件。

在馬來西亞航空公司mh370航班客機失事一周年之際，馬航mh370客機失事事件調(diào)查團8日通過馬來西亞廣播電視臺發(fā)表了一份“中期聲明”，總結(jié)了一年來的調(diào)查工作及其進展情況，但并沒有對事故發(fā)生的原因作出任何結(jié)論。同一天，馬來西亞總理納吉布承諾將繼續(xù)搜尋。

中期報告發(fā)布

這份在馬航mh370客機失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分攤過失或責任。

根據(jù)國際民航組織有關航空器事故調(diào)查的相關規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應負責對mh370客機失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個由相關國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨立調(diào)查團。

根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團如果在12個月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進展。

調(diào)查團在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進展的事實信息：對相關的無線電通訊記錄和雷達記錄做了文記錄;監(jiān)管并審核航空器的維修記錄;通過模擬器重構航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運行;造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關航空機構等。

聲明表示，調(diào)查團正在對上述幾方面獲得的信息進行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時的交通管制操作、托運的貨物、機組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進行研究。

承諾繼續(xù)搜尋

同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機。

客機搜尋工作仍在按照既定安排進行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。

去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機載有227名乘客和12名機組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機失事，并推定機上所有人員遇難。

3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術家蘇達爾桑制作關于馬航mh370航班的沙雕。

國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告。經(jīng)國務院調(diào)查組調(diào)查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹婏L暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

調(diào)查組認定，“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12~13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風偏轉(zhuǎn)，風舷角和風壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側(cè)力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態(tài)下應對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調(diào)查;鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓。

XX年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉，事發(fā)時船上454人中12人生還，442人遇難。

專家答記者問

參與事件調(diào)查的四位專家

閃淳昌 國務院應急管理專家組組長、國家減災委專家委副主任

徐祥德 中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員

吳有生 中國工程院院士、中國船舶重工業(yè)集團船舶力學與水彈性力學專家

宋家慧 中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長

(一)事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?，而不是最初媒體報道的龍卷風

如何認定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?，而不是最初媒體報道的龍卷風?

徐祥德：由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團隊，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面自動氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，認定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?，客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來的強風暴雨襲擊所致。

經(jīng)氣象分析和實地勘察，距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺深水碼頭附近，確實出現(xiàn)了龍卷風，此龍卷風為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災害性天氣，發(fā)生時間約為當晚21時20~26分。此區(qū)域距離江岸約100米，通過對附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風未影響江面，所以此龍卷風不是客輪翻沉的因素。

能否對下?lián)舯┝鬟M行預報?

徐祥德：多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?，常?guī)氣象臺站和儀器不能直接觀測到。

美國的研究證明：下?lián)舯┝鞯念A警時間與其離雷達的距離有關，距離在20~45公里左右，提前預警時間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內(nèi)提前預警時間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無法進行下?lián)舯┝黝A警。而岳陽多普勒天氣雷達距事發(fā)地點50公里。

目前國內(nèi)下?lián)舯┝髯R別業(yè)務預警算法正在研究當中。

(二)“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣

船長是否棄船逃生?

宋家慧：根據(jù)“東方之星”輪ais、gps軌跡資料、現(xiàn)場勘查記錄，結(jié)合船舶模擬試驗，證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。

事發(fā)后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長沒有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過為：船舶翻沉時，船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當?shù)嘏沙鏊?/p>

事發(fā)前，客輪是否趕時間航行?

宋家慧：客輪原定6月2日早上8時抵達荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務，推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準備第二天9時30分左右抵達荊州。所以，客輪不存在趕時間問題。

為何該水域其他船舶沒有翻沉?

吳有生：XX年6月1日21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經(jīng)大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊。另外兩艘船舶抗風能力遠遠高于“東方之星”輪，所以沒有翻沉。

“長航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風面為貫穿通透式，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米?！跋栌?號”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風，受風面積小，實際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風壓穩(wěn)性衡準數(shù)超過20，抗風能力遠遠超過“東方之星”輪。

經(jīng)試驗和計算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s (9級)以上橫風或在32m/s瞬時風(11級以上)，風舷角大于21.1度、小于156.6度時就會傾覆。事發(fā)時該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內(nèi)。因此，“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

客輪3次改造是否符合規(guī)范?

吳有生：調(diào)查組委托專業(yè)機構對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、XX年改造、XX年6月實船技術狀態(tài)下的風壓穩(wěn)性衡準數(shù)進行驗算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術變更，其風壓穩(wěn)性衡準數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。以上設計、建造單位符合資質(zhì)要求。

(三)此次事件調(diào)查歷時6個月，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開

調(diào)查歷時6個月是否時限要求?

閃淳昌：此次事件調(diào)查歷時6個月，目前國內(nèi)對于特別重大災難性事件調(diào)查的時限沒有規(guī)定。事件調(diào)查組緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開。調(diào)查組收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定，進行了反復分析論證。

相關企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門是否存在問題?

閃淳昌：在對事件從嚴、延伸調(diào)查中，也檢查出相關企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗機構申請檢驗;安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失;對船舶機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。二是重慶市港口航務管理局、萬州區(qū)港口航務管理局船舶檢驗不嚴格;對公司水路運輸許可證初審把關不嚴;萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務管理局工作指導和監(jiān)督不到位;萬州區(qū)國資委對公司存在的培訓考核工作不實、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區(qū)委、區(qū)政府對轄區(qū)水上交通安全工作指導不力。三是交通運輸部長江航務管理局辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運輸證照把關不嚴;長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關不嚴，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控要求，對轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實施跟蹤監(jiān)控不力。

第8篇 鍋爐煙氣so2連續(xù)超標事件調(diào)查報告

一、事件概況

事件地點：鍋爐脫硫區(qū)

事件發(fā)生時間：2023年1月25日至2月23日

事件類別：一般環(huán)境事件

二、事件經(jīng)過

2023年1月19日14時，公司生產(chǎn)部組織相關部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關，好多煤礦被強制關停，及時采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進行摻燒，要求各部門（中心）作好相關準備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個月的時間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運行狀態(tài)進一步惡化，總排so2連續(xù)超標，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（2023）001號。同時，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時有超標現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復調(diào)整試驗，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運行，經(jīng)公司會議研究決定，并報靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準后，組織對兩套脫硫裝置進行停車檢修。

三、引發(fā)后果

本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導致部分設備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費。

四、事件性質(zhì)認定和事件原因分析

（一）事件性質(zhì)

一般責任事件

第9篇 “東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告公布

國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告。經(jīng)國務院調(diào)查組調(diào)查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

__年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。

事件發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。_____、__總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，__總理率有關負責同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應急處置工作。經(jīng)各方全力搜救，事發(fā)時船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經(jīng)國務院批準，成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成的國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組，并聘請國內(nèi)氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等有關方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，不斷充實加強調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定;調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)(ais)、全球定位系統(tǒng)(gps)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程;委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算;對事發(fā)風災區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發(fā)時的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次，對調(diào)查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調(diào)查報告。

調(diào)查組認定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風偏轉(zhuǎn)，風舷角和風壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側(cè)力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態(tài)下應對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調(diào)查;鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓。

針對事件暴露出的問題，調(diào)查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個方面的防范和整改措施建議，即：進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;提高船舶檢驗技術規(guī)范要求和完善船舶設計建造改造質(zhì)量控制體制機制;進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設;加強內(nèi)河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設;深入開展長江航運安全專項整治;嚴格落實企業(yè)主體責任全面加強長江旅游客運公司安全管理;加大內(nèi)河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發(fā)事件的能力。

第10篇 網(wǎng)絡安全事件調(diào)查報告

網(wǎng)絡安全事件調(diào)查報告范本

隨著互聯(lián)網(wǎng)對生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對生活帶來了極大的便利的'同時，網(wǎng)絡詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的 個人財產(chǎn)安全、虛擬財產(chǎn)安全、網(wǎng)絡安全、電腦安全、個人信息安全等。雖然擔憂程度有所不同，但網(wǎng)絡世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認知。 資料顯示20__年的網(wǎng)絡安全事件主要有以下幾類：

一，20__年1月21日，中國互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障 這一次事故影響到了國內(nèi)絕大多數(shù)dns服務器，近三分之二的dns服務器癱瘓，時間持續(xù)數(shù)小時之久。

二，20__年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機端敲詐者病毒導致大量用戶受害敲詐者病毒會加密硬盤、手機存儲卡中的重要文件，在電腦上或手機上彈出勒索錢財?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實現(xiàn)技術解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。

3、20__年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷

20__年上半年，全球互聯(lián)網(wǎng)遭遇多起重大漏洞攻擊事件襲擊：openssl的heartbleed（心臟出血）漏洞、ie的0day漏洞、struts漏洞、flash漏洞、linu_內(nèi)核

漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實現(xiàn)對目標計算機的完全控制，竊取機密信息。

4、20__年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息

山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標、界面，在手機軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號、身份證號、銀行卡有效期等關鍵信息，同時，部分手機病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風險。

5、20__年6月，央視報道“危險的wifi”

央視《消費主張》報道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個場景實際測驗顯示，火車站、咖啡館等公共場所的一些免費wifi熱點有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。