醫(yī)保管理制度上墻是一項旨在規(guī)范醫(yī)保管理流程、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障患者權(quán)益的重要舉措。其主要內(nèi)容涵蓋了以下幾個方面：
1. 醫(yī)保政策解讀與執(zhí)行
2. 醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定
3. 病歷記錄與審核標(biāo)準(zhǔn)
4. 醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)控
5. 不合規(guī)行為的預(yù)防與處理
6. 員工醫(yī)保知識培訓(xùn)與考核
包括哪些方面
醫(yī)保管理制度上墻需詳細(xì)闡述以下關(guān)鍵點：
1. 政策解讀：明確國家和地方的醫(yī)保政策，確保醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。
2. 服務(wù)費用：規(guī)定各類醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，防止過度醫(yī)療和亂收費現(xiàn)象。
3. 病歷管理：設(shè)定病歷記錄的格式、內(nèi)容要求，以及審核流程，確保病歷的真實性。
4. 基金監(jiān)管：建立醫(yī)?；鹗褂玫膬?nèi)部審計機制，防止欺詐和浪費。
5. 風(fēng)險防控：制定預(yù)防和應(yīng)對醫(yī)保違規(guī)行為的策略，如定期自查和整改。
6. 培訓(xùn)考核：為員工提供醫(yī)保知識培訓(xùn)，通過考核確保員工了解并遵守醫(yī)保規(guī)定。
重要性
醫(yī)保管理制度上墻的重要性體現(xiàn)在：
1. 提升服務(wù)質(zhì)量：通過明確的制度，提高醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，保障患者權(quán)益。
2. 保障基金安全：防止醫(yī)保基金的濫用和流失，確保其可持續(xù)性。
3. 規(guī)范運營：減少因不合規(guī)操作帶來的法律風(fēng)險，維護醫(yī)院的聲譽。
4. 提高員工意識：通過培訓(xùn)和考核，提升員工對醫(yī)保政策的了解和執(zhí)行力。
方案
1. 制度制定：由醫(yī)保部門主導(dǎo)，結(jié)合上級政策和醫(yī)院實際情況，制定詳盡的醫(yī)保管理制度。
2. 上墻展示：在顯眼位置制作海報或電子屏，將醫(yī)保管理制度公開展示，方便員工查閱。
3. 培訓(xùn)實施：定期舉辦醫(yī)保知識講座，組織員工學(xué)習(xí)，并進行考核，確保全員掌握。
4. 監(jiān)督機制：設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督小組，定期檢查制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
5. 反饋與改進：鼓勵員工提出建議，根據(jù)反饋調(diào)整和完善制度，保持其適應(yīng)性。
通過上述方案，醫(yī)保管理制度上墻將不再是形式，而是成為醫(yī)院日常運營的重要組成部分，推動醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進和醫(yī)保管理的高效運行。
醫(yī)保管理制度上墻范文
第1篇 附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結(jié)付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo),將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
第2篇 第一醫(yī)院關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
第一醫(yī)院關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)10號
為了進一步加強在我院就診的醫(yī)保人員醫(yī)療管理,更好的為醫(yī)保患者服務(wù),做到因病施治,控制費用不合理增長。
醫(yī)保人員應(yīng)持證就診,證、歷、卡齊全,只限職工本人使用,不得轉(zhuǎn)借他人。醫(yī)生用藥應(yīng)遵照《江蘇省職工醫(yī)療保險基本用藥目錄》執(zhí)行。
在治療過程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理收費的原則。使用非甲類、非乙類藥品時,需征得病人或家屬簽字同意并在用藥知情單上簽字,醫(yī)保病人自費藥品金額不得超過20%,超過比例者按10%處罰床位醫(yī)生。
對沒有第三方責(zé)任外傷的醫(yī)?；颊? 醫(yī)生如實填寫醫(yī)保病歷,及《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員外傷審批表》,交院醫(yī)保辦公室簽字蓋章,然后交市醫(yī)保處核查后,病人方可辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
患者入院后,護理人員及時將標(biāo)有“職工醫(yī)?！?、“離休”、“城鎮(zhèn)居民”標(biāo)示牌,放在患者床頭,以便“勞動局醫(yī)保處稽查科”來醫(yī)院核查。
醫(yī)?；颊咦≡核庂M一天不得超過200元,特殊病人用藥超過300元,需及時寫申請交院醫(yī)保辦公室,由分管院長審批后方可使用,否則,超過部分按10%處罰床位醫(yī)生。
醫(yī)生不得故意延長病人住院天數(shù)。住院時間控制在15天左右。
醫(yī)保病人住院均值為5500元,超過均值部分不納入績效考核,不計算床日。
醫(yī)保病人住院押金應(yīng)根據(jù)花費多少,及時交自費部分,如果病人欠費,所欠費用由床位醫(yī)生承擔(dān)。
患者需做ct、mri、造影等必須先審批后檢查,急診檢查,次日審批,不能到出院結(jié)賬時再審批,否則,醫(yī)保處不予審批,只能按自費結(jié)算。
使用特殊材料如人工股骨頭、假體、進口鋼板、心臟起搏器、心臟支架、介入治療等材料費用超過1000元以上必須上報分管院長審批后使用。
嚴(yán)禁掛床拿藥、弄虛作假、冒名頂替住院、搭車開藥、搭車檢查,發(fā)現(xiàn)一次,1:3倍處罰當(dāng)事醫(yī)生。
__市人民醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)11號
為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利實施,合理使用新農(nóng)合有限的資金,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,保證廣大參合農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù),根據(jù)《__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革暫行辦法》(新衛(wèi)(2010)60號)文件,及《關(guān)于調(diào)整本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例的通知》(新衛(wèi)(2010)130號)文件要求,經(jīng)院委會研究決定,制定參合病人住院管理規(guī)定如下
各科室人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹《__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革暫行辦法 》,主動、耐心地做好參合病人政策宣傳和解釋工作,全心全意為參合病人服務(wù)。
主管醫(yī)生要認(rèn)真核對參合病人的合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,防止冒名頂替,弄虛作假。床位醫(yī)生負(fù)責(zé)核對病人姓名,身份證上姓名與合作醫(yī)療證上及發(fā)票上姓名不相符不能報銷,住院時醫(yī)生應(yīng)詢問記錄清楚,避免影響患者及時報銷。
醫(yī)生收治無第三者責(zé)任的外傷病人,病歷應(yīng)詳細(xì)記錄受傷原因、傷情,以便報銷時核查。因病歷書寫不詳細(xì),有意涂改病歷,或報銷后被舉報,所有費用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。
醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握參合病人的住院指征及出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕小病大養(yǎng)和掛床住院現(xiàn)象,門診可以檢查治療的疾病,不要為了報銷而收住院治療。
嚴(yán)格控制參合病人的醫(yī)療費用, 執(zhí)行《徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄和診療項目》規(guī)定的內(nèi)容。嚴(yán)格遵守一日清單制度,為出院患者及時提供出院記錄、住院費用清單和結(jié)算發(fā)票。
醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)真核對病人,或為冒名就醫(yī)者提供方便,騙取合作醫(yī)療資金,一經(jīng)查實,將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定10倍處罰床位醫(yī)生。
不準(zhǔn)搭車開藥、搭車檢查,不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄、診療目錄,違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,費用從床位醫(yī)生工資中扣除。
特殊材料,支架、濾網(wǎng)、鋼板、人工關(guān)節(jié)、介入材料等屬乙類費用,一半費用可以報銷,醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制。
硅膠材料、假體、封堵器、輸血、自費診療費等屬自費部分,應(yīng)另行門診繳費,違反規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,由醫(yī)生承擔(dān)。
關(guān)于在全院臨床科室實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的規(guī)定
臨床科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療組分組原則分成若干醫(yī)療小組,每醫(yī)療專業(yè)組設(shè)主診醫(yī)師1名,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師若干。
主診醫(yī)師一般要求有高級職稱,個別科室可由高年資主治醫(yī)生擔(dān)任組長,醫(yī)療組劃分要注意高、中、低級職稱人員合理搭配,醫(yī)院根據(jù)各科室人員情況實行醫(yī)療組總額控制,主診醫(yī)師競聘上崗,主治及住院醫(yī)師和主診醫(yī)師雙向選擇,自主競爭組成醫(yī)療組。
主診醫(yī)師對醫(yī)療組醫(yī)療工作全面負(fù)責(zé),并接受科主任行政領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療組根據(jù)科室醫(yī)療工作需求,既有競爭又有合作,共同做好科室醫(yī)療工作,住院病床、護理組護理工作協(xié)調(diào)由各醫(yī)療組共享。
各醫(yī)療組收入,績效工資也按組考核,各醫(yī)療組根據(jù)醫(yī)院指導(dǎo)意見再進行二次分配。醫(yī)院可提供參考性分配系數(shù)。
第3篇 醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行計算機程序自動控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用,維護病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫(yī)療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目》的規(guī)定進行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
第4篇 醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鋈朐汗芾硪?guī)定
z醫(yī)院醫(yī)保患者出、入院管理規(guī)定
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)?；颊咿k理住院手續(xù)時,應(yīng)攜帶《醫(yī)保手冊》、社?？ǖ阶≡禾?工作人員認(rèn)真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊者,應(yīng)全額繳費,手工報銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應(yīng)持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)在住院單上加蓋“醫(yī)?！薄ⅰ昂献麽t(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)?；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應(yīng)全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細(xì)注明,經(jīng)辦人有疑問時,有責(zé)任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)保患者在住院期間嚴(yán)禁請假外出,其請假期間的醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)?；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結(jié)算明細(xì)單上,報醫(yī)保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結(jié)算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結(jié)算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結(jié)算的,出院處應(yīng)將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險費用結(jié)算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關(guān)費用,要杜絕此類問題發(fā)生。
zz醫(yī)院醫(yī)保部
第5篇 第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定格式
第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定
為進一步加強對參保人員包括職工、居民和離休參保人員的管理,減輕患者及醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),對參保人員不僅要合理檢查、合理用藥,而且需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,也必須嚴(yán)格審批。原則上在我院診斷明確且我院具備治療條件的不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;因診斷不明或治療上有困難,需請外院專家會診的則請專家來院會診。病情復(fù)雜且我院確因條件受限需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,必須按下列審批程序辦理:
先由經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人組織人員(至少3人)會診,包括科主任、科室副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師等等,必要時請相關(guān)科室的主任或副主任等一同會診,在《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表》上寫明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表》到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取,參加人員簽名后(至少有3人簽名),送醫(yī)務(wù)科審核,再報請分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),最后送市或區(qū)醫(yī)保局審定。
各科室負(fù)責(zé)人,既要考慮參保人員的病情需要,也要為醫(yī)院的利益著想,共同把好參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院關(guān)。
第6篇 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法范本
為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實維護參保人員的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國國社會保險法》和《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本暫行辦法。
第一條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè),愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌服務(wù),并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案的醫(yī)師。
第二條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時應(yīng)履行以下職責(zé):
(一)熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn),自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定。
(二)認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
(三)認(rèn)真書寫門診(住院)病歷、處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。
(四)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導(dǎo)過度醫(yī)療。
(五)堅持首診負(fù)責(zé)制,執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn),不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
(六)嚴(yán)格落實住院參?；颊呙咳召M用清單制度,對基本醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參保患者,并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
(七)認(rèn)真審核參保人員就診記錄避免重復(fù)開藥、重復(fù)檢查,嚴(yán)格執(zhí)行門診、住院帶藥相關(guān)規(guī)定。
(八)能夠協(xié)助醫(yī)療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。
第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應(yīng)按照以下程序進行:
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)聘任的醫(yī)師,可隨時向所在單位提出書面申請,填寫《市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》,向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師申報材料的收集、審核和匯總,并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一報送《市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》(含電子版),經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后,即可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
(三)市級統(tǒng)籌前確認(rèn)的市本級醫(yī)療保險定點機構(gòu)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接報送。其他定點醫(yī)療機構(gòu)按所在行政區(qū)域分別報送,各縣區(qū)匯總后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的,要按規(guī)定的程序,重新進行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的,定點醫(yī)療機構(gòu)要及時辦理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,要分別向相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。
第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分,考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī),扣分分值累計計算。
第六條醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管,通過日常管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進行全面考核。
第七條一個自然年度內(nèi),累計扣分6分以下的,由醫(yī)療保險行政部門責(zé)成其所屬定點醫(yī)療機構(gòu)進行誡勉談話;滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)3個月;滿9分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個月;滿12分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。
第八條第一次年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計扣12分以上的,一年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第二次三年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第三次不再進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險服務(wù)后要寫出書面檢查,報醫(yī)療保險行政部門并認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定,待暫停期滿后,可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第十條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作,建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案?？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)及時向市醫(yī)療保險行政部門報告。市醫(yī)療保險行政部門應(yīng)將處理結(jié)果進行備案,并定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進行通報。
第十一條醫(yī)療保險行政部門應(yīng)在處理決定作出3個工作日內(nèi),以書面形式將相關(guān)處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu),定點醫(yī)療機構(gòu)自收到處理決定之日起3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十二條醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保險行政部門提出意見,醫(yī)療保險行政部門應(yīng)認(rèn)真研究,必要時可組織專家合議后作出決定。
第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的,該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時中止或解除。
第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn),每年不少于2次,每次不少于2課時,培訓(xùn)情況應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不定期舉辦培訓(xùn)班,重點對年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進行政策培訓(xùn)。
第十六條醫(yī)療保險行政部門要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,公開投訴電話,暢通舉報通道,及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況。
第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。
第7篇 s高校醫(yī)保與計劃生育管理服務(wù)規(guī)范
s高校醫(yī)保與計劃生育管理服務(wù)規(guī)范
一、醫(yī)藥費報銷審核制度
1.在編教職工、教職工子女、大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)一納入s州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系。
2.在享受s州市醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上,學(xué)校相繼出臺了s大后 [2003] 6號《s州大學(xué)職工補充醫(yī)療費報銷管理辦法》、s大后 [2010] 8號《s州大學(xué)兒童統(tǒng)籌醫(yī)療報銷規(guī)定》、s大后 [2022] 8號《關(guān)于學(xué)生參加s州市醫(yī)療保險的實施細(xì)則(修訂)》等相關(guān)規(guī)定作為補充政策執(zhí)行。
3.符合學(xué)校補充醫(yī)療政策的費用可以在規(guī)定時間來醫(yī)保辦辦理醫(yī)療費報銷審核手續(xù),審核合格后交財務(wù)處,由財務(wù)處復(fù)審后予以發(fā)放報銷款項至個人賬戶。
4.所報銷的醫(yī)療費發(fā)票必須是根據(jù)本人疾病情況開藥或檢查治療的參保發(fā)票,如發(fā)現(xiàn)有與本人疾病不符合的藥物或與病程不符合的藥物發(fā)票不予報銷。
5.報銷比例按學(xué)校相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;執(zhí)行范圍參照《s州市基本醫(yī)療保險藥品報銷目錄》、《s州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。
二、托費、保險費報銷審核制度
1.在編教職工符合計劃生育政策并持有本人“獨生子女父母光榮證”,該子女入園(托兒所)的保育教育費及嬰幼兒寄托與家庭托幼所的費用均可以按規(guī)定報銷。
2.托費報銷標(biāo)準(zhǔn)按《s州市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)s州市區(qū)幼兒園(托兒所)收費管理辦法的通知》(s府辦〔2006〕65號)執(zhí)行。
3.報銷時需持本人獨生子女父母光榮證及發(fā)票在規(guī)定時間內(nèi)前來醫(yī)保辦辦理審核手續(xù),審核結(jié)束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財務(wù)領(lǐng)取報銷費用。
4.在校教職工子女參加s州市少兒醫(yī)療保險的保險費用可以按父母雙方單位報銷的規(guī)定予以報銷。
5.每年十月需自行在戶口所屬社區(qū)或幼兒園、學(xué)校辦理下一年度的醫(yī)療保險;新生兒必須在出生3個月之內(nèi)報好戶口后在戶籍所在地社區(qū)辦理。
6.每年12月至次年3月,由部門女工委員統(tǒng)一負(fù)責(zé)收集發(fā)票、復(fù)核名單,統(tǒng)一至醫(yī)保辦辦理審核手續(xù)。審核結(jié)束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財務(wù)領(lǐng)取報銷費用。單親、及一方下崗的職工可憑相關(guān)證明報銷全部費用。
三、計劃生育管理制度
1.我校計劃生育工作是在“中華人民共和國國人口與計劃生育法”以及“江s省人口與計劃生育條例”等法規(guī)的框架下進行,由學(xué)校書記總負(fù)責(zé),各分工會選派一名領(lǐng)導(dǎo)和女工委員負(fù)責(zé)本部門計生工作。
2.遵照所屬區(qū)計生委工作要求做好學(xué)校計劃生育管理及宣傳工作,提倡在校每個職工及家庭自覺響應(yīng)國家晚婚晚育的政策,鼓勵一對夫婦只生一個孩子,杜絕計劃外生育。
3.我校對獨生子女夫婦適當(dāng)給予精神上的鼓勵和物質(zhì)上的獎勵。按s州市相關(guān)政策報銷子女部分醫(yī)療費用、保險費用、幼兒園托費、家庭私托費等,每年發(fā)放獨生子女父母獎勵金及獨生子女媽媽獎勵品。
4.負(fù)責(zé)全校女職工信息庫的管理;做好孕期女職工的隨訪;計劃生育避孕工具的領(lǐng)取、發(fā)放;以及職工婚育、流產(chǎn)、取環(huán)等證明的開具及營養(yǎng)費的發(fā)放審核。
5.負(fù)責(zé)全校教職工子女信息庫的管理;“獨生子女父母光榮證” “職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療卡”等的辦理工作;以及托費、幼兒園費用、醫(yī)療保險費的報銷審核工作。
四、教職工體檢制度
1.按學(xué)校規(guī)定,每年在編教職工安排體檢一次(在職、退休)。
2.每年6月人事處提供在編人員名單,如當(dāng)年新進人員已參加過入職體檢的不納入名單行列。
3.附一院體檢中心按提供的人員名單及學(xué)校對時間段要求排列人員具體體檢時間,體檢項目及體檢費用等由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一抉擇。
4.在體檢開始前半個月在網(wǎng)上發(fā)布體檢工作要求及體檢日程安排,每個部門選派一名聯(lián)絡(luò)人負(fù)責(zé)具體工作。
5.體檢期間,負(fù)責(zé)及時領(lǐng)取體檢報告,通知各單位領(lǐng)取,如有特殊情況及時與部門聯(lián)系人聯(lián)絡(luò),通知到相關(guān)人員。
6.體檢結(jié)束后核對實檢人員數(shù)目及費用情況,報財務(wù)審批。
7.收集體檢資料存檔。
五、大學(xué)生醫(yī)保制度
1.我校在校大學(xué)生(本科生、非在職研究生)全體納入s州市大學(xué)生醫(yī)療保險體系。實施方案按s大后 [2022] 8號《關(guān)于學(xué)生參加s州市醫(yī)療保險的實施細(xì)則(修訂)》執(zhí)行。
2.每年9至12月按s州市下一年度大學(xué)生參保工作精神落實本校大學(xué)生參保工作,包括宣傳咨詢、上報信息、上交保費、發(fā)放醫(yī)療憑證以及外地門診就醫(yī)報銷審核工作等。
3.參保學(xué)生享受s州市大學(xué)生醫(yī)保門診、住院、特定門診、醫(yī)療救助等保險待遇,標(biāo)準(zhǔn)按s州市醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.除享受s州市醫(yī)保待遇外,學(xué)校也給予在校學(xué)生相應(yīng)的醫(yī)療補助政策,包括校醫(yī)院就醫(yī)優(yōu)惠政策、大病補助政策、傳染病防治政策、特困生醫(yī)療救助政策等。
六、門診和大病補助制度
1.學(xué)校針對因慢性病和大病所產(chǎn)生醫(yī)療費用較高的教職工予以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費補助。
2.補助對象及相關(guān)政策按s大后[2006] 1號《關(guān)于重癥病人困難補助的若干規(guī)定(修訂稿)》和醫(yī)改會通過的退休職工門診補助方法執(zhí)行。
七、醫(yī)保與計劃生育管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
1.認(rèn)真學(xué)習(xí),及時了解相關(guān)政策,嚴(yán)格按照國家、地方政府及學(xué)校的相關(guān)政策開展工作。
2.堅持原則,秉公辦事,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),公平、公正地對待每一位服務(wù)對象。
3.提高辦事效率,不擱置,不拖拉。
4.工作認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn),減少差錯。如有工作上的失誤需誠懇向服務(wù)對象做好解釋工作,及時糾正。
5.服務(wù)熱情、周到,耐心做好政策宣傳、解釋工作,提倡使用文明服務(wù)用語。
6.團結(jié)協(xié)作,維護和諧,共同創(chuàng)造良好的服務(wù)窗口形象。
7.廉潔自律,杜絕利用職權(quán)謀取私利。
