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第1篇 國有土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書通用版范本
第一條 訂立合同雙方當(dāng)事人
轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
受讓方(以下簡稱乙方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
甲方根據(jù)《_________》的有關(guān)規(guī)定,在_________房地產(chǎn)交易中心通過公開交易方式轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán),乙方依照規(guī)定程序參與競買,并經(jīng) _________房地產(chǎn)交易中心確認(rèn),成為競得人。為明確有關(guān)轉(zhuǎn)讓事項,甲乙雙方本著平等和自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下合同條文,以共同遵守。
第二條 轉(zhuǎn)讓土地基本情況
1、國有土地使用證號:_________
2、國有土地使用權(quán)出讓合同書號:_________
3、地號:_________
4、土地所在位置:_________
5、土地用途:_________
6、土地面積:_________平方米
7、建筑面積:_________平方米,其中:非住宅_________平方米,住宅_________平方米。
8、現(xiàn)狀:已三通一平,有_________套(戶)需回遷安置,回遷安置總面積為_________平方米,其中,回遷住宅_________平方米,非住宅_________平方米,回遷日期為_________年_________月,每月應(yīng)支付臨遷費(fèi)、代管房租金除四害費(fèi)等_________元。
9、抵押情況:_________
第三條 公開交易情況和結(jié)果
1、公開交易方式:公開掛牌轉(zhuǎn)讓國有土地使用權(quán)
2、公開交易期限:_________
3、成交確認(rèn)書編號:_________
4、轉(zhuǎn)讓份額:_________
5、成交價格:人民幣_________元,大寫人民幣_________元整。
第四條 甲方保證本合同第二條所述內(nèi)容真實,保證土地權(quán)屬清晰,符合法律法規(guī)規(guī)定的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)具備的條件。
第五條 甲乙雙方完全認(rèn)可公開交易情況和交易結(jié)果,甲方同意按公開交易成交價格和轉(zhuǎn)讓份額將土地使用權(quán)(含地上建筑物、附著物)轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方同意接受。
第六條 依照有關(guān)規(guī)定,全額轉(zhuǎn)讓的,由受讓方單獨(dú)獲取國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并履行出讓合同份額轉(zhuǎn)讓的,由轉(zhuǎn)讓方和受讓方共同擁有國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并共同履行出讓合同土地使用權(quán)設(shè)定抵押的,應(yīng)取得抵押權(quán)人同意方可轉(zhuǎn)讓。
第七條 甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定,在規(guī)定的時間內(nèi)向_________房地產(chǎn)交易中心提交資料,辦理交易手續(xù),向相關(guān)部門交納交易稅費(fèi)后,由乙方直接領(lǐng)取《國有土地使用權(quán)交易證明書》,并向土地管理部門申請土地權(quán)屬登記。
第八條 除法律規(guī)定的免責(zé)因素之外,甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行各自的職責(zé),并依法承擔(dān)違約責(zé)任。出現(xiàn)糾紛或違約行為,應(yīng)本著實事求是的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成時,甲乙雙方同意通過仲裁或法院判決(裁定)方式予以解決。
第九條 其他約定事項
1、土地轉(zhuǎn)讓時回遷安置義務(wù)的責(zé)任主體為受讓人。
2、付款方式及期限:《國有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同書》簽訂后5天內(nèi)一次付清。
3、移交地塊及項目的相關(guān)資料:
(1)《國有土使用證》
(2)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》
(3)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》
(4)《設(shè)計要點(diǎn)批文》
(5)回遷補(bǔ)償安置協(xié)議書
4、違約責(zé)任:
(1)甲方在收到全部成交款后5日內(nèi)不能備齊有關(guān)資料給乙方辦理交易過戶及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)和交易成功后,辦妥產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)以前,如因甲方的原因,(包括司法機(jī)關(guān)查封等)需要終止交易或不能依法辦理產(chǎn)權(quán)登記的,甲方在3天內(nèi)全部退還乙方已交納的成交價款。
(2)乙方在簽訂本合同后,并在5天內(nèi)一次性付清全部成交價款給甲方,否則,視為違約,應(yīng)向甲方支付違約金_________元。
第十條 本合同自甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
第十一條 本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_________房地產(chǎn)交易中心存一份,各份具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________ 委托代理人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
第2篇 國有土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書范本2020
范本一
第一條訂立合同雙方當(dāng)事人轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方):_________法定代表人:_________委托 代理 人:_________受讓方(以下簡稱乙方):_________法定代表人:_________委托代理人:_________甲方根據(jù)《_________》的有關(guān)規(guī)定,在_________房地產(chǎn)交易中心通過公開交易方式轉(zhuǎn)讓 土地使用權(quán) ,乙方依照規(guī)定程序參與競買,并經(jīng)_________房地產(chǎn)交易中心確認(rèn),成為競得人。為明確有關(guān)轉(zhuǎn)讓事項,甲乙雙方本著平等和自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下合同條文,以共同遵守。
第二條轉(zhuǎn)讓土地基本情況
1、國有 土地使用證 號:_________
2、國有 土地使用權(quán)出讓合同 書號:_________
3、地號:_________
4、土地所在位置:_________
5、土地用途:_________
6、土地面積:_________平方米
7、建筑面積:_________平方米,其中:非住宅_________平方米,住宅_________平方米。
8、現(xiàn)狀:已三通一平,有_________套(戶)需回遷安置,回遷安置總面積為_________平方米,其中,回遷住宅_________平方米,非住宅_________平方米,回遷日期為_________年_________月,每月應(yīng)支付臨遷費(fèi)、代管房租金除四害費(fèi)等_________元。
9、 抵押 情況:_________
第三條公開交易情況和結(jié)果
1、公開交易方式:公開掛牌轉(zhuǎn)讓國有土地使用權(quán)
2、公開交易期限:_________
3、成交確認(rèn)書編號:_________
4、轉(zhuǎn)讓份額:_________
5、成交價格:人民幣_________元,大寫人民幣_________元整。第四條甲方保證本合同第二條所述內(nèi)容真實,保證土地權(quán)屬清晰,符合法律 法規(guī) 規(guī)定的 土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓 應(yīng)具備的條件。
第五條甲乙雙方完全認(rèn)可公開交易情況和交易結(jié)果,甲方同意按公開交易成交價格和轉(zhuǎn)讓份額將土地使用權(quán)(含地上建筑物、附著物)轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方同意接受。
第六條依照有關(guān)規(guī)定,全額轉(zhuǎn)讓的,由受讓方單獨(dú)獲取國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并履行出讓合同份額轉(zhuǎn)讓的,由轉(zhuǎn)讓方和受讓方共同擁有國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并共同履行出讓合同土地使用權(quán)設(shè)定抵押的,應(yīng)取得 抵押權(quán) 人同意方可轉(zhuǎn)讓。
第七條甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定,在規(guī)定的時間內(nèi)向_________房地產(chǎn)交易中心提交資料,辦理交易手續(xù),向相關(guān)部門交納交易稅費(fèi)后,由乙方直接領(lǐng)取《國有土地使用權(quán)交易證明書》,并向土地管理部門申請土地權(quán)屬登記。
第八條除法律規(guī)定的免責(zé)因素之外,甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行各自的職責(zé),并依法承擔(dān) 違約責(zé)任 。出現(xiàn)糾紛或違約行為,應(yīng)本著實事求是的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成時,甲乙雙方同意通過仲裁或法院判決(裁定)方式予以解決。
第九條其他約定事項
1、 土地轉(zhuǎn)讓 時回遷安置義務(wù)的責(zé)任主體為受讓人。
2、付款方式及期限:《國有土地使用權(quán) 轉(zhuǎn)讓合同 書》簽訂后5天內(nèi)一次付清。
3、移交地塊及項目的相關(guān)資料:
(1)《國有土使用證》(2)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》(3)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》(4)《設(shè)計要點(diǎn)批文》(5)回遷補(bǔ)償安置協(xié)議書
4、違約責(zé)任:
(1)甲方在收到全部成交款后5日內(nèi)不能備齊有關(guān)資料給乙方辦理交易過戶及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)和交易成功后,辦妥產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)以前,如因甲方的原因,(包括司法機(jī)關(guān)查封等)需要終止交易或不能依法辦理產(chǎn)權(quán)登記的,甲方在3天內(nèi)全部退還乙方已交納的成交價款。
(2)乙方在簽訂本合同后,并在5天內(nèi)一次性付清全部成交價款給甲方,否則,視為違約,應(yīng)向甲方支付 違約金 _________元。
第十條本合同自甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
第十一條本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_________房地產(chǎn)交易中心存一份,各份具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________委托代理人(簽字):____________
______年____月____日_________年____月____日
出讓方(甲方):____________________________________
地址:____________郵碼:____________電話:____________
法定代表人:____________職務(wù):____________
受讓方(乙方):____________________________________
地址:____________郵碼:____________電話:____________
法定代表人:____________職務(wù):____________
范本二
轉(zhuǎn)讓方:________________(甲方)
受讓方:________________(乙方)
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國 城市房地產(chǎn)管理法 》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、《中華人民共和國城鎮(zhèn)國有土地使用權(quán)出讓和轉(zhuǎn)讓暫行條例》及《天津港保稅區(qū)土地管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,本著自愿、平等、有償?shù)脑瓌t訂立本合同。
第一條甲方依據(jù)本合同轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán), 土地所有權(quán) 屬中華人民共和國。地下資源、埋藏物和市政公用設(shè)施不在本合同的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓范圍。
第二條甲方將位于________區(qū)________號宗地土地使用權(quán)有償轉(zhuǎn)讓給乙方(具體位置見附圖)。甲方轉(zhuǎn)讓給乙方的土地使用權(quán)總面積為:________平方米,其中1.共有土地使用權(quán)面積為:________平方米,其中分?jǐn)偼恋孛娣e________平方米2.獨(dú)自土地使用權(quán)面積為:________平方米。土地使用期限自________年____月____日至________年____月____日止。土地用途為:________。
第三條乙方應(yīng)于________年____月____日前向甲方支付土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓金元(美元)。甲方于乙方付清土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓金后交付土地使用權(quán)。甲方承諾交付給乙方的該宗土地?zé)o權(quán)屬及 經(jīng)濟(jì)糾紛 ,該宗土地?zé)o他項權(quán)和法院查封等情況。
第四條本協(xié)議簽訂后20日內(nèi)雙方依據(jù)有關(guān)土地法規(guī)的規(guī)定,到________土地局辦理土地使用權(quán)登記過戶手續(xù),乙方按有關(guān)規(guī)定交納土地登記費(fèi)、 契稅 后領(lǐng)取《中華人民共和國國有土地使用證》。
第六條當(dāng)本合同所指宗地的土地使用權(quán)連同地上建筑物發(fā)生轉(zhuǎn)讓、出租或因抵押等事由出現(xiàn)土地使用權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移時,合同乙方所有后繼者受讓人都是本合同中乙方權(quán)益和責(zé)任的承受人。
第七條乙方在受讓土地使用權(quán)范圍內(nèi)的活動,應(yīng)遵守中華人民共和國法律、法規(guī)以及天津市、天津港保稅區(qū)的法規(guī)及規(guī)定,其合法權(quán)益受法律保護(hù)。
第八條本合同的訂立、生效、解釋履行及爭議的解決,均受中華人民共和國法律的保護(hù)和 管轄 。
第九條本合同未盡事宜可由雙方約定后作為合同附件。本合同一式________份,雙方各執(zhí)一份,土地局、公證機(jī)關(guān)各一份。
第十條:本合同于雙方法定代表人簽字并加蓋公章之日起生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
第3篇 國有土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書
第一條訂立合同雙方當(dāng)事人
轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
受讓方(以下簡稱乙方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
甲方根據(jù)《_________》的有關(guān)規(guī)定,在_________房地產(chǎn)交易中心通過公開交易方式轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán),乙方依照規(guī)定程序參與競買,并經(jīng)_________房地產(chǎn)交易中心確認(rèn),成為競得人。為明確有關(guān)轉(zhuǎn)讓事項,甲乙雙方本著平等和自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下合同條文,以共同遵守。
第二條轉(zhuǎn)讓土地基本情況
1、國有土地使用證號:_________
2、國有土地使用權(quán)出讓合同書號:_________
3、地號:_________
4、土地所在位置:_________
5、土地用途:_________
6、土地面積:_________平方米
7、建筑面積:_________平方米,其中:非住宅_________平方米,住宅_________平方米。
8、現(xiàn)狀:已三通一平,有_________套(戶)需回遷安置,回遷安置總面積為_________平方米,其中,回遷住宅_________平方米,非住宅_________平方米,回遷日期為________年____月,每月應(yīng)支付臨遷費(fèi)、代管房租金除四害費(fèi)等_________元。
9、抵押情況:_________
第三條公開交易情況和結(jié)果
1、公開交易方式:公開掛牌轉(zhuǎn)讓國有土地使用權(quán)
2、公開交易期限:_________
3、成交確認(rèn)書編號:_________
4、轉(zhuǎn)讓份額:_________
5、成交價格:人民幣_________元,大寫人民幣_________元整。
第四條甲方保證本合同第二條所述內(nèi)容真實,保證土地權(quán)屬清晰,符合法律法規(guī)規(guī)定的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)具備的條件。
第五條甲乙雙方完全認(rèn)可公開交易情況和交易結(jié)果,甲方同意按公開交易成交價格和轉(zhuǎn)讓份額將土地使用權(quán)(含地上建筑物、附著物)轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方同意接受。
第六條依照有關(guān)規(guī)定,全額轉(zhuǎn)讓的,由受讓方單獨(dú)獲取國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并履行出讓合同;份額轉(zhuǎn)讓的,由轉(zhuǎn)讓方和受讓方共同擁有國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并共同履行出讓合同;土地使用權(quán)設(shè)定抵押的,應(yīng)取得抵押權(quán)人同意方可轉(zhuǎn)讓。
第七條甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定,在規(guī)定的時間內(nèi)向_________房地產(chǎn)交易中心提交資料,辦理交易手續(xù),向相關(guān)部門交納交易稅費(fèi)后,由乙方直接領(lǐng)取《國有土地使用權(quán)交易證明書》,并向土地管理部門申請土地權(quán)屬登記。
第八條除法律規(guī)定的免責(zé)因素之外,甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行各自的職責(zé),并依法承擔(dān)違約責(zé)任。出現(xiàn)糾紛或違約行為,應(yīng)本著實事求是的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成時,甲乙雙方同意通過仲裁或法院判決(裁定)方式予以解決。
第九條其他約定事項
1、土地轉(zhuǎn)讓時回遷安置義務(wù)的責(zé)任主體為受讓人。
2、付款方式及期限:《國有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同書》簽訂后5天內(nèi)一次付清。
3、移交地塊及項目的相關(guān)資料:
(1)《國有土使用證》
(2)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》
(3)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》
(4)《設(shè)計要點(diǎn)批文》
(5)回遷補(bǔ)償安置協(xié)議書
4、違約責(zé)任:
(1)甲方在收到全部成交款后____日內(nèi)不能備齊有關(guān)資料給乙方辦理交易過戶及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)和交易成功后,辦妥產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)以前,如因甲方的原因,(包括司法機(jī)關(guān)查封等)需要終止交易或不能依法辦理產(chǎn)權(quán)登記的,甲方在3天內(nèi)全部退還乙方已交納的成交價款。
(2)乙方在簽訂本合同后,并在5天內(nèi)一次性付清全部成交價款給甲方,否則,視為違約,應(yīng)向甲方支付違約金_________元。
第十條本合同自甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
第十一條本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_________房地產(chǎn)交易中心存一份,各份具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________委托代理人(簽字):_________
________年____月____日________年____月____日
第4篇 國有土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書范本
第一條 訂立合同雙方當(dāng)事人
轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
受讓方(以下簡稱乙方):_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
甲方根據(jù)《_________》的有關(guān)規(guī)定,在_________房地產(chǎn)交易中心通過公開交易方式轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán),乙方依照規(guī)定程序參與競買,并經(jīng) _________房地產(chǎn)交易中心確認(rèn),成為競得人。為明確有關(guān)轉(zhuǎn)讓事項,甲乙雙方本著平等和自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下合同條文,以共同遵守。
第二條 轉(zhuǎn)讓土地基本情況
1、國有土地使用證號:_________
2、國有土地使用權(quán)出讓合同書號:_________
3、地號:_________
4、土地所在位置:_________
5、土地用途:_________
6、土地面積:_________平方米
7、建筑面積:_________平方米,其中:非住宅_________平方米,住宅_________平方米。
8、現(xiàn)狀:已三通一平,有_________套(戶)需回遷安置,回遷安置總面積為_________平方米,其中,回遷住宅_________平方米,非住宅_________平方米,回遷日期為_________年_________月,每月應(yīng)支付臨遷費(fèi)、代管房租金除四害費(fèi)等_________元。
9、抵押情況:_________
第三條 公開交易情況和結(jié)果
1、公開交易方式:公開掛牌轉(zhuǎn)讓國有土地使用權(quán)
2、公開交易期限:_________
3、成交確認(rèn)書編號:_________
4、轉(zhuǎn)讓份額:_________
5、成交價格:人民幣_________元,大寫人民幣_________元整。
第四條 甲方保證本合同第二條所述內(nèi)容真實,保證土地權(quán)屬清晰,符合法律法規(guī)規(guī)定的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)具備的條件。
第五條 甲乙雙方完全認(rèn)可公開交易情況和交易結(jié)果,甲方同意按公開交易成交價格和轉(zhuǎn)讓份額將土地使用權(quán)(含地上建筑物、附著物)轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方同意接受。
第六條 依照有關(guān)規(guī)定,全額轉(zhuǎn)讓的,由受讓方單獨(dú)獲取國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并履行出讓合同;份額轉(zhuǎn)讓的,由轉(zhuǎn)讓方和受讓方共同擁有國有土地使用權(quán),領(lǐng)取國有土地使用證,并共同履行出讓合同;土地使用權(quán)設(shè)定抵押的,應(yīng)取得抵押權(quán)人同意方可轉(zhuǎn)讓。
第七條 甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定,在規(guī)定的時間內(nèi)向_________房地產(chǎn)交易中心提交資料,辦理交易手續(xù),向相關(guān)部門交納交易稅費(fèi)后,由乙方直接領(lǐng)取《國有土地使用權(quán)交易證明書》,并向土地管理部門申請土地權(quán)屬登記。
第八條 除法律規(guī)定的免責(zé)因素之外,甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行各自的職責(zé),并依法承擔(dān)違約責(zé)任。出現(xiàn)糾紛或違約行為,應(yīng)本著實事求是的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成時,甲乙雙方同意通過仲裁或法院判決(裁定)方式予以解決。
第九條 其他約定事項
1、土地轉(zhuǎn)讓時回遷安置義務(wù)的責(zé)任主體為受讓人。
2、付款方式及期限:《國有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同書》簽訂后5天內(nèi)一次付清。
3、移交地塊及項目的相關(guān)資料:
(1)《國有土使用證》
(2)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》
(3)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》
(4)《設(shè)計要點(diǎn)批文》
(5)回遷補(bǔ)償安置協(xié)議書
4、違約責(zé)任:
(1)甲方在收到全部成交款后5日內(nèi)不能備齊有關(guān)資料給乙方辦理交易過戶及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)和交易成功后,辦妥產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)以前,如因甲方的原因,(包括司法機(jī)關(guān)查封等)需要終止交易或不能依法辦理產(chǎn)權(quán)登記的,甲方在3天內(nèi)全部退還乙方已交納的成交價款。
(2)乙方在簽訂本合同后,并在5天內(nèi)一次性付清全部成交價款給甲方,否則,視為違約,應(yīng)向甲方支付違約金_________元。
第十條 本合同自甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
第十一條 本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_________房地產(chǎn)交易中心存一份,各份具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________ 委托代理人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日