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第1篇 醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)書
醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)書范文
xx縣人力資源和社會(huì)保障局：
為方便廣大群眾購(gòu)藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品價(jià)格公平合理，我店嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《藥品管理法》，嚴(yán)格按照物價(jià)管理法規(guī)的相關(guān)精神守法經(jīng)營(yíng)，始終將人民的健康利益放在首位，堅(jiān)持不懈以優(yōu)質(zhì)的藥品、合理的價(jià)格，全心全意為人民群眾用藥安全提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
根據(jù)新鄉(xiāng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定，特此申請(qǐng)辦理醫(yī)保刷卡手續(xù)。
現(xiàn)將我店基本情況介紹如下：
我店位于xxxx，營(yíng)業(yè)面積約50平方米，依法取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，并通過新版gsp認(rèn)證，具有合法經(jīng)營(yíng)資格。
我店職工三名，其中藥學(xué)專業(yè)一名、醫(yī)學(xué)專業(yè)一名、執(zhí)藥藥師一名，三名均為大專學(xué)歷整體素質(zhì)較高。我點(diǎn)具有24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間，具有免費(fèi)送藥上門的'能力。經(jīng)營(yíng)藥品品種1000余種，其中；抗菌消炎類200余種、中成藥300余種、心腦血管類200余種、婦科其他類200余種、清熱解毒類100余種。能夠達(dá)到周圍群眾基本用藥需求。上年銷售約25萬。
開業(yè)以來我店嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》操作規(guī)程執(zhí)行，藥品從采購(gòu)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存、銷售及其售后服務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保人民群眾用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格政策，未經(jīng)營(yíng)假、劣藥品現(xiàn)象，無價(jià)格違法行為，在周圍群眾中有較好的口碑和聲譽(yù)，我店擁有較好的服務(wù)環(huán)境，并配備較完善的設(shè)施設(shè)備。因此特向貴局提出醫(yī)保刷卡申請(qǐng)。
特此申請(qǐng)
xxxxx
xx年xx月
第2篇 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)日期：
衛(wèi)生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的`內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);
六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。
第3篇 定點(diǎn)藥房申請(qǐng)書
人力資源和社會(huì)保障局：
藥房于年月成立。藥店?duì)I業(yè)面積平方米?，F(xiàn)有在職員工人，駐店藥師人，審方員人，占在職員工的%。主要經(jīng)營(yíng)品種：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）零售業(yè)務(wù)，現(xiàn)有藥品多種，并有中藥飲片種，另外還有各類保健、計(jì)生用品，基本滿足城鎮(zhèn)居民健康保健的用藥需求。藥房的進(jìn)貨渠道均源自正規(guī)的'批發(fā)零售企業(yè)，如醫(yī)藥有限責(zé)任公司、醫(yī)藥有限責(zé)任公司等，并簽定有質(zhì)量保證協(xié)議，均能很好的保證藥品質(zhì)量。藥房在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中將嚴(yán)格做到以下幾點(diǎn)要求：
（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)、市、縣規(guī)定的藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（2）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，并24小時(shí)提供購(gòu)藥服務(wù)的能力；
（3）藥房配備有藥師名，審方員名，確保在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識(shí)的咨詢業(yè)務(wù)，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格后持證上崗；
（4）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范內(nèi)部管理制度，并配有職業(yè)的管理人員和技術(shù)設(shè)備。
（5）嚴(yán)格按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)管理，不段提高醫(yī)保管理水平。經(jīng)過藥店根據(jù)市定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)資格的要求進(jìn)行學(xué)習(xí)和自檢，現(xiàn)基本符合定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)條件，具備定點(diǎn)零售藥店資格。
特此申請(qǐng)將藥房列于我縣醫(yī)療定點(diǎn)零售藥店，懇請(qǐng)批復(fù)！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
第4篇 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
no:
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位_______________
申請(qǐng)時(shí)間_______________
成都市
人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有ct、mri、x刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報(bào)送設(shè)備清單時(shí)，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。
