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第1篇 南京市道路旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)輸合同
2023南京市道路旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)輸合同編號(hào)：_____________________
簽訂地點(diǎn)：_____________________
承運(yùn)方：（甲方）_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
委托方：（乙方）_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
根據(jù)《_____》及道路旅游運(yùn)輸?shù)挠幸?guī)定，甲乙雙方本著互利互惠、誠(chéng)實(shí)守信、公平的原則，經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方應(yīng)是經(jīng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)取得相應(yīng)旅游運(yùn)輸資格的企業(yè)法人。
2、甲方應(yīng)按具體趟次合同的要求提供_____，所提供的_____技術(shù)等級(jí)應(yīng)達(dá)到交通部規(guī)定的一級(jí)車況等級(jí)要求，并具備完備的營(yíng)運(yùn)手續(xù)。
3、甲方所派駕駛員應(yīng)符合交通行政主管部門規(guī)定的旅游客運(yùn)駕駛員條件，駕駛員應(yīng)嚴(yán)格按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)，服從乙方委派的導(dǎo)游按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃作出的安排。未經(jīng)乙方同意，駕駛員不得搭乘他人。
4、甲方保持車內(nèi)設(shè)施（如電視、空調(diào)、音響、座椅、窗簾等）的完好并正常使用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
5、_____在運(yùn)行途中發(fā)生故障_______小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)的，甲方應(yīng)就近安排相同或相近類別_____接駁。
6、乙方旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)超過_____核定的載客人數(shù)或乙方委派的導(dǎo)游私自增加游客人數(shù)以及乙方團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃違反了道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定的，甲方及其委派的駕駛員有權(quán)拒絕承運(yùn)。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
7、乙方應(yīng)是經(jīng)旅_____政主管部門批準(zhǔn)依法成立的具備旅游業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)法人。
8、乙方在簽訂趟次合同時(shí)應(yīng)同時(shí)向甲方提供旅游團(tuán)隊(duì)名稱、人數(shù)、國(guó)籍、所需_____類型及等級(jí)、旅游線路、用車時(shí)間安排及接送地點(diǎn)等用車情況。
乙方的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃表應(yīng)在旅游團(tuán)隊(duì)出發(fā)前一天交給甲方。乙方提供的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定。
9、乙方委派的導(dǎo)游應(yīng)負(fù)責(zé)安排好駕駛員的住宿，保證并督促駕駛員充分休息，確保旅游團(tuán)隊(duì)的運(yùn)輸安全。
10、趟次合同簽訂的當(dāng)日，乙方應(yīng)按趟次合同約定運(yùn)輸費(fèi)用的10%向甲方交納訂金，合同履行完畢合同_____天內(nèi)向甲方付清合同約定運(yùn)輸費(fèi)用，乙方不再承擔(dān)甲方運(yùn)輸過程中的其他費(fèi)用。
11、_____運(yùn)行途中發(fā)生故障_____小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)，甲方又無法安排接駁_____時(shí)，乙方可自行組織_____，所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，但不得超過約定運(yùn)輸費(fèi)用的_____%。
12、乙方安排的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定，乙方組織的旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)不得超過客車核定的載客人數(shù)。
三、甲方的違約責(zé)任
13、甲方擅自變更運(yùn)輸工具而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，退還降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)多收的費(fèi)用，并向乙方支付合同約定運(yùn)輸費(fèi)用_____%的違約金；提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不應(yīng)加_____用。
14、由于甲方或駕駛員的原因產(chǎn)生下列情形之一的，由甲方向乙方承擔(dān)由此造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：
1）延誤接團(tuán)時(shí)間造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的；
2）_____在運(yùn)行途中發(fā)生故障，造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的；
3）因駕駛員違章駕駛或客車技術(shù)狀況、裝備的問題，造成團(tuán)隊(duì)人員人身傷害及行包毀損、滅失的；
4）甲方所派駕駛員不按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)的；
5）甲方所提供服務(wù)不符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或合同約定標(biāo)準(zhǔn)，損害旅客合法權(quán)益的。
四、乙方的違約責(zé)任
15、由于旅游團(tuán)隊(duì)原因延誤行程計(jì)劃給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失，由乙方承擔(dān)。
16、乙方及其委派導(dǎo)游改變運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)征得甲方同意，并承擔(dān)增加運(yùn)輸里程或時(shí)間所產(chǎn)生的費(fèi)用。擅自改變運(yùn)行計(jì)劃的，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。
17、旅游團(tuán)隊(duì)人員造成_____設(shè)備、設(shè)施損壞的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
五、其他約定
18、甲乙雙方因故需變更或解除本合同應(yīng)征得對(duì)方同意。
19、_____運(yùn)行途中發(fā)生不可抗力（如暴雨、地震、山體滑坡、塌方等級(jí)）造成道路中斷而需臨時(shí)改道行駛增加里程所產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方按_____元/公里支付；行程被迫中止的，乙方按實(shí)際用車情況支付費(fèi)用。
20、運(yùn)輸過程中發(fā)生交通事故，甲、乙雙方應(yīng)共同配合，做好有關(guān)善后工作。
21、賠償金或違約金應(yīng)明確責(zé)任之日起10日內(nèi)償付，逾期償付的每延遲一日加付5%的滯納金。
22、甲乙雙方簽訂的旅游運(yùn)輸趟次合同作為本合同組成部分。
23、本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商。
24、本合同執(zhí)行過程中發(fā)生合同爭(zhēng)議時(shí)，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，或提請(qǐng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)、旅_____政主管部門或工商行政管理部門調(diào)解，協(xié)商、調(diào)解不成可選擇以下_____的方式解決：
a、向______申請(qǐng)_____；
b、向人民法院起訴。
25、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。本合同有效期為_____年_____月____日至_____年_____月_____日止。
甲方：(蓋章)____________乙方：(蓋章)___________
法定代表人(簽字)：______法定代表人(簽字)：_____
(委托代理人簽字)：______(委托代理人簽字)：_____
第2篇 南京市道路旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)輸合同范本
合同編號(hào)：_____________________
簽訂地點(diǎn)：_____________________
承運(yùn)方：(甲方)_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
委托方：(乙方)_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及道路旅游運(yùn)輸?shù)挠幸?guī)定，甲乙雙方本著互利互惠、誠(chéng)實(shí)守信、公平的原則，經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方應(yīng)是經(jīng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)取得相應(yīng)旅游運(yùn)輸資格的企業(yè)法人。
2、甲方應(yīng)按具體趟次合同的要求提供車輛，所提供的車輛技術(shù)等級(jí)應(yīng)達(dá)到交通部規(guī)定的一級(jí)車況等級(jí)要求，并具備完備的營(yíng)運(yùn)手續(xù)。
3、甲方所派駕駛員應(yīng)符合交通行政主管部門規(guī)定的旅游客運(yùn)駕駛員條件，駕駛員應(yīng)嚴(yán)格按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)，服從乙方委派的導(dǎo)游按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃作出的安排。未經(jīng)乙方同意，駕駛員不得搭乘他人。
4、甲方保持車內(nèi)設(shè)施(如電視、空調(diào)、音響、座椅、窗簾等)的完好并正常使用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
5、車輛在運(yùn)行途中發(fā)生故障_______小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)的，甲方應(yīng)就近安排相同或相近類別車輛接駁。
6、乙方旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)超過車輛核定的載客人數(shù)或乙方委派的導(dǎo)游私自增加游客人數(shù)以及乙方團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃違反了道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定的，甲方及其委派的駕駛員有權(quán)拒絕承運(yùn)。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
7、乙方應(yīng)是經(jīng)旅游行政主管部門批準(zhǔn)依法成立的具備旅游業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)法人。
8、乙方在簽訂趟次合同時(shí)應(yīng)同時(shí)向甲方提供旅游團(tuán)隊(duì)名稱、人數(shù)、國(guó)籍、所需車輛類型及等級(jí)、旅游線路、用車時(shí)間安排及接送地點(diǎn)等用車情況。
乙方的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃表應(yīng)在旅游團(tuán)隊(duì)出發(fā)前一天交給甲方。乙方提供的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定。
9、乙方委派的導(dǎo)游應(yīng)負(fù)責(zé)安排好駕駛員的住宿，保證并督促駕駛員充分休息，確保旅游團(tuán)隊(duì)的運(yùn)輸安全。
10、趟次合同簽訂的當(dāng)日，乙方應(yīng)按趟次合同約定運(yùn)輸費(fèi)用的10%向甲方交納訂金，合同履行完畢合同_____天內(nèi)向甲方付清合同約定運(yùn)輸費(fèi)用，乙方不再承擔(dān)甲方運(yùn)輸過程中的其他費(fèi)用。
11、車輛運(yùn)行途中發(fā)生故障_____小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)，甲方又無法安排接駁車輛時(shí)，乙方可自行組織車輛，所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，但不得超過約定運(yùn)輸費(fèi)用的_____%。
12、乙方安排的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定，乙方組織的旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)不得超過客車核定的載客人數(shù)。
三、甲方的違約責(zé)任
13、甲方擅自變更運(yùn)輸工具而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，退還降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)多收的費(fèi)用，并向乙方支付合同約定運(yùn)輸費(fèi)用_____%的違約金提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不應(yīng)加收費(fèi)用。
14、由于甲方或駕駛員的原因產(chǎn)生下列情形之一的，由甲方向乙方承擔(dān)由此造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：
1)延誤接團(tuán)時(shí)間造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的
2)車輛在運(yùn)行途中發(fā)生故障，造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的
3)因駕駛員違章駕駛或客車技術(shù)狀況、裝備的問題，造成團(tuán)隊(duì)人員人身傷害及行包毀損、滅失的
4)甲方所派駕駛員不按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)的
5)甲方所提供服務(wù)不符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或合同約定標(biāo)準(zhǔn)，損害旅客合法權(quán)益的。
四、乙方的違約責(zé)任
15、由于旅游團(tuán)隊(duì)原因延誤行程計(jì)劃給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失，由乙方承擔(dān)。
16、乙方及其委派導(dǎo)游改變運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)征得甲方同意，并承擔(dān)增加運(yùn)輸里程或時(shí)間所產(chǎn)生的費(fèi)用。擅自改變運(yùn)行計(jì)劃的，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。
17、旅游團(tuán)隊(duì)人員造成車輛設(shè)備、設(shè)施損壞的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
五、其他約定
18、甲乙雙方因故需變更或解除本合同應(yīng)征得對(duì)方同意。
19、車輛運(yùn)行途中發(fā)生不可抗力(如暴雨、地震、山體滑坡、塌方等級(jí))造成道路中斷而需臨時(shí)改道行駛增加里程所產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方按_____元/公里支付行程被迫中止的，乙方按實(shí)際用車情況支付費(fèi)用。
20、運(yùn)輸過程中發(fā)生交通事故，甲、乙雙方應(yīng)共同配合，做好有關(guān)善后工作。
21、賠償金或違約金應(yīng)明確責(zé)任之日起10日內(nèi)償付，逾期償付的每延遲一日加付5%的滯納金。
22、甲乙雙方簽訂的旅游運(yùn)輸趟次合同作為本合同組成部分。
23、本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商。
24、本合同執(zhí)行過程中發(fā)生合同爭(zhēng)議時(shí)，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，或提請(qǐng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)、旅游行政主管部門或工商行政管理部門調(diào)解，協(xié)商、調(diào)解不成可選擇以下_____ 的方式解決：
a、向______申請(qǐng)仲裁
b、向人民法院起訴。
25、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。本合同有效期為_____年_____月____日至_____年_____月_____日止。
甲方：(蓋章)____________ 乙方：(蓋章)___________
法定代表人(簽字)：______ 法定代表人(簽字)：_____
(委托代理人簽字)：______ (委托代理人簽字)：_____
______年______月______日 _______年_____月_____日
第3篇 南京市道路旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)輸合同（官方范本）
合同編號(hào)：_____________________
簽訂地點(diǎn)：_____________________
承運(yùn)方：（甲方）_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
委托方：（乙方）_______________
詳細(xì)地址：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó) 合同法 》及道路旅游運(yùn)輸?shù)挠幸?guī)定，甲乙雙方本著互利互惠、誠(chéng)實(shí)守信、公平的原則，經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方應(yīng)是經(jīng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)取得相應(yīng)旅游運(yùn)輸資格的企業(yè)法人。
2、甲方應(yīng)按具體趟次合同的要求提供車輛，所提供的車輛技術(shù)等級(jí)應(yīng)達(dá)到交通部規(guī)定的一級(jí)車況等級(jí)要求，并具備完備的營(yíng)運(yùn)手續(xù)。
3、甲方所派駕駛員應(yīng)符合交通行政主管部門規(guī)定的旅游客運(yùn)駕駛員條件，駕駛員應(yīng)嚴(yán)格按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)，服從乙方委派的導(dǎo)游按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃作出的安排。未經(jīng)乙方同意，駕駛員不得搭乘他人。
4、甲方保持車內(nèi)設(shè)施（如電視、空調(diào)、音響、座椅、窗簾等）的完好并正常使用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
5、車輛在運(yùn)行途中發(fā)生故障_______小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)的，甲方應(yīng)就近安排相同或相近類別車輛接駁。
6、乙方旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)超過車輛核定的載客人數(shù)或乙方委派的導(dǎo)游私自增加游客人數(shù)以及乙方團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃違反了道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定的，甲方及其委派的駕駛員有權(quán)拒絕承運(yùn)。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
7、乙方應(yīng)是經(jīng)旅游行政主管部門批準(zhǔn)依法成立的具備旅游業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)法人。
8、乙方在簽訂趟次合同時(shí)應(yīng)同時(shí)向甲方提供旅游團(tuán)隊(duì)名稱、人數(shù)、國(guó)籍、所需車輛類型及等級(jí)、旅游線路、用車時(shí)間安排及接送地點(diǎn)等用車情況。
乙方的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃表應(yīng)在旅游團(tuán)隊(duì)出發(fā)前一天交給甲方。乙方提供的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定。
9、乙方委派的導(dǎo)游應(yīng)負(fù)責(zé)安排好駕駛員的住宿，保證并督促駕駛員充分休息，確保旅游團(tuán)隊(duì)的運(yùn)輸安全。
10、趟次合同簽訂的當(dāng)日，乙方應(yīng)按趟次合同約定運(yùn)輸費(fèi)用的10%向甲方交納 訂金 ， 合同履行 完畢合同_____天內(nèi)向甲方付清合同約定運(yùn)輸費(fèi)用，乙方不再承擔(dān)甲方運(yùn)輸過程中的其他費(fèi)用。
11、車輛運(yùn)行途中發(fā)生故障_____小時(shí)以內(nèi)不能修復(fù)，甲方又無法安排接駁車輛時(shí)，乙方可自行組織車輛，所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，但不得超過約定運(yùn)輸費(fèi)用的_____%。
12、乙方安排的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)符合道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定，乙方組織的旅游團(tuán)隊(duì)人數(shù)不得超過客車核定的載客人數(shù)。
三、甲方的 違約責(zé)任
13、甲方擅自變更運(yùn)輸工具而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，退還降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)多收的費(fèi)用，并向乙方支付合同約定運(yùn)輸費(fèi)用_____%的 違約金 ；提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不應(yīng)加收費(fèi)用。
14、由于甲方或駕駛員的原因產(chǎn)生下列情形之一的，由甲方向乙方承擔(dān)由此造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：
1）延誤接團(tuán)時(shí)間造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的；
2）車輛在運(yùn)行途中發(fā)生故障，造成旅游團(tuán)隊(duì)滯留而延誤行程計(jì)劃的；
3）因駕駛員違章駕駛或客車技術(shù)狀況、裝備的問題，造成團(tuán)隊(duì)人員人身傷害及行包毀損、滅失的；
4）甲方所派駕駛員不按照乙方旅游團(tuán)隊(duì)運(yùn)行計(jì)劃提供服務(wù)的；
5）甲方所提供服務(wù)不符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或合同約定標(biāo)準(zhǔn)，損害旅客合法權(quán)益的。
四、乙方的違約責(zé)任
15、由于旅游團(tuán)隊(duì)原因延誤行程計(jì)劃給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失，由乙方承擔(dān)。
16、乙方及其委派導(dǎo)游改變運(yùn)行計(jì)劃應(yīng)征得甲方同意，并承擔(dān)增加運(yùn)輸里程或時(shí)間所產(chǎn)生的費(fèi)用。擅自改變運(yùn)行計(jì)劃的，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。
17、旅游團(tuán)隊(duì)人員造成車輛設(shè)備、設(shè)施損壞的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
五、其他約定
18、甲乙雙方因故需變更或解除本合同應(yīng)征得對(duì)方同意。
19、車輛運(yùn)行途中發(fā)生不可抗力（如暴雨、地震、山體滑坡、塌方等級(jí)）造成道路中斷而需臨時(shí)改道行駛增加里程所產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方按_____元/公里支付；行程被迫中止的，乙方按實(shí)際用車情況支付費(fèi)用。
20、運(yùn)輸過程中發(fā)生 交通事故 ，甲、乙雙方應(yīng)共同配合，做好有關(guān)善后工作。
21、 賠償金 或違約金應(yīng)明確責(zé)任之日起10日內(nèi)償付，逾期償付的每延遲一日加付5%的滯納金。
22、甲乙雙方簽訂的旅游運(yùn)輸趟次合同作為本合同組成部分。
23、本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商。
24、本合同執(zhí)行過程中發(fā)生合同爭(zhēng)議時(shí)，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，或提請(qǐng)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)、旅游行政主管部門或工商行政管理部門調(diào)解，協(xié)商、調(diào)解不成可選擇以下_____ 的方式解決：
a、向______申請(qǐng)仲裁；
b、向人民法院起訴。
25、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。本合同有效期為_____年_____月____日至_____年_____月_____日止。
甲方：(蓋章)____________ 乙方：(蓋章)___________
法定代表人(簽字)：______ 法定代表人(簽字)：_____
(委托 代理 人簽字)：______ (委托代理人簽字)：_____
______年______月______日 _______年_____月_____日
