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第1篇 網(wǎng)絡(luò)采購合同
甲方(采購方)：
乙方(供貨方)：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，根據(jù)____省省級政府統(tǒng)一采購文件的要求及投標文件中的服務(wù)承諾及乙方與省招投標中心簽訂的協(xié)議，簽訂本合同，并共同遵守。
一、辦公設(shè)備和辦公自動化耗材明細單
二、產(chǎn)品保修期：按照產(chǎn)品生產(chǎn)廠的標準質(zhì)保條款執(zhí)行，同時履行乙方在合同中的承諾。
三、交貨時間、地點：乙方按甲方要求送貨至甲方指定收貨地點。運輸、保險和裝卸的費用由乙方承擔。
四、付款方式及期限
1、合同簽訂時，甲方支付給乙方合同總額的%作為預(yù)付款;
2、所有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收完成后的個工作日內(nèi)全額支付給剩余尾款。
3、對于本合同約定內(nèi)容之外的應(yīng)用需求變化，可由雙方協(xié)商，根據(jù)本合同的補充條款，視工程的工作量或另行收費。 附乙方開戶信息
戶 名：武漢xx公司
開戶行：興業(yè)xx 帳 號：4160xxxxxxx 960
五、違約責任：
1、乙方未按合同約定時間供貨的，每延期一天，應(yīng)向甲方支付未按約供貨部分貨款0.5%的違約金。
2、乙方逾期10天以上未按約供貨的，應(yīng)向甲方支付合同金額3%的違約金，同時甲方有權(quán)終止合同。
3、甲、乙雙方在履行合同過程中發(fā)生糾紛，應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，可請求仲裁處理。
六、驗收標準：
1、甲方各端口、網(wǎng)絡(luò)、電話均運行正常。
2、甲方各端口、網(wǎng)絡(luò)、電話均可受控。
七、其他補充事項：
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
第2篇 智能安防工程網(wǎng)絡(luò)采購合同
2023智能安防工程網(wǎng)絡(luò)采購合同編號：
甲方(買方/需方)：
乙方(賣方/供方)：
簽約地點：根據(jù)《中華人民共和國民法典》及年月日_
___________單位商住樓智能安防工程網(wǎng)絡(luò)及硬件的招標結(jié)果和招標文件(招標編號：)的要求，經(jīng)雙方達成一致，簽訂本合同。
1、合同設(shè)備乙方向甲方供應(yīng)下列表中所列網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和硬件設(shè)備等，負責安裝調(diào)試。
2、合同總價總價為人民幣(大寫)，即rmb￥元，該合同總金額是設(shè)計、制造、包裝、倉儲、運輸、安裝及驗收合格之前及保修期與備品備件發(fā)生的所有含稅費用。
本合同執(zhí)行期間合同總金額不變。
3、合同組成詳細價格、技術(shù)說明及其他有關(guān)合同設(shè)備的特定信息由合同附件說明。
所有附件及本項目的招投標文件、會議紀要、協(xié)議等均為本合同不可分割之一部分。
4、技術(shù)要求乙方所提供設(shè)備，必須符合國家有關(guān)規(guī)范和環(huán)保要求及甲方的技術(shù)要求，并提供設(shè)備的廠試測驗報告。
5、合同設(shè)備的包裝、交貨、安裝、調(diào)試及驗收
5.1合同設(shè)備的包裝設(shè)備的包裝均應(yīng)有良好的防濕、防銹、防潮、防雨、防腐及防碰撞的措施。
凡由于包裝不良造成的損失和由此產(chǎn)生的費用均由乙方承擔。
5.2合同設(shè)備的交貨
5.2.1乙方交貨時間：合同簽訂15天內(nèi)。
5.2.2乙方交貨地點：運輸及卸車至甲方指定地點。
5.3合同設(shè)備的安裝調(diào)試
5.3.1乙方負責合同項下的安裝調(diào)試，一切費用由乙方負責。
5.3.2乙方安裝時須對各安裝場地內(nèi)的其他設(shè)備、設(shè)施有良好保護措施。
5.4設(shè)備的驗收
5.4.1合同設(shè)備安裝調(diào)試完成后5個工作日內(nèi)驗收，驗收應(yīng)在甲、乙雙方共同參與下進行。
5.4.2驗收按國家有關(guān)的規(guī)定、規(guī)范進行。
驗收時如發(fā)現(xiàn)所交付的設(shè)備有短裝、次品、損壞或其他不符合本合同規(guī)定之情形者，甲方應(yīng)做出詳盡的現(xiàn)場記錄，或由甲乙雙方簽署備忘錄。
此現(xiàn)場記錄或備忘錄可作補充、缺失和更換損壞部件的有效證據(jù)。
由此產(chǎn)生的有關(guān)費用由乙方承擔。
5.4.3如果合同設(shè)備運輸和安裝調(diào)試過程中因事故造成貨物的短缺、損壞，乙方應(yīng)及時安排換裝，以保證合同設(shè)備安裝調(diào)試的成功完成。
換貨的相關(guān)費用由乙方承擔。
5.5乙方保證合同項下提供的設(shè)備不侵犯任何第三方的專利、商標或版權(quán)。
否則，乙方須承擔對第三方的專利或版權(quán)的侵權(quán)責任并承擔由此而發(fā)生的所有費用。
6、質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6.1乙方保證合同設(shè)備是全新、未曾使用過的，其質(zhì)量、規(guī)格及技術(shù)特征符合合同附件的要求。
6.2合同設(shè)備保質(zhì)保用期按生產(chǎn)廠家標準，但不得少于一年(用戶單位簽字驗收之日起)。
保質(zhì)保用期內(nèi)非人為原因出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量及安裝問題，由乙方負責包修、包換或包退，并承擔因此而產(chǎn)生的一切費用。
乙方應(yīng)在收到甲方通知后24小時內(nèi)派員到現(xiàn)場維修。
下列情況乙方不負責免費保修：
(1)甲方不按照乙方提供的正確使用方法而引起設(shè)備故障損壞;
(2)擅自改裝設(shè)備;
(3)各種人為因素或天災(zāi)等外來因素造成的損壞。
6.3因設(shè)備的質(zhì)量問題而發(fā)生爭議，由廣東省質(zhì)檢部門進行質(zhì)量鑒定。
設(shè)備符合質(zhì)量標準的，鑒定費用由甲方承擔;
設(shè)備不符合質(zhì)量標準的，鑒定費用由乙方承擔。
6.4乙方為甲方提供操作及維護培訓，主要內(nèi)容為設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、性能、主要部件和構(gòu)造及原理，日常使用操作、保養(yǎng)與管理，常見故障的排除，緊急情況的處理等，培訓地點主要在設(shè)備安裝現(xiàn)場或按甲乙雙方的協(xié)商安排。
7、付款方式7.1本合同款項以人民幣轉(zhuǎn)帳方式支付，憑以下付款資料：
(1)采購合同;
(2)驗收表(加蓋甲方公章);
(3)調(diào)試意見(加蓋甲方公章);
(4)乙方開具的正式發(fā)票復(fù)印件，加蓋甲方公章。
付款方在十個工作日內(nèi)支付合同總金額，即：人民幣元。
8、技術(shù)服務(wù)
8.1乙方應(yīng)派員到甲方指定地點配合工作。
8.2乙方按甲方提供的合同執(zhí)行進度計劃，再配合甲方及有關(guān)單位，以此做好合同執(zhí)行進度上的配合工作。
9、不可抗力
9.1不可抗力指戰(zhàn)爭、嚴重火災(zāi)、洪水、臺風、地震等或其他雙方認定的不可抗力事件。
9.2簽約雙方中任何一方由于不可抗力影響合同執(zhí)行時，發(fā)生不可抗力一方應(yīng)盡快將事故通知另一方。
在此情況下，乙方仍然有責任采取必要的措施加速供貨，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商盡快解決本合同的執(zhí)行問題。
10、索賠10.1如有異議，甲方有權(quán)根據(jù)有關(guān)政府部門的檢驗結(jié)果向乙方提出索賠。
10.2在合同執(zhí)行期間，如果乙方對甲方提出的索賠和差異負有責任，乙方應(yīng)按照甲方同意的下列一種或多種方式解決索賠事宜。
(1)乙方同意退貨，并按合同規(guī)定的同種貨幣將貨款退還給甲方，并承擔由此發(fā)生的一切損失和費用。
(2)根據(jù)貨物低劣程度、損壞程度以及甲方所遭受的損失的數(shù)額甲乙雙方商定降低貨物的價格。
(3)用符合規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或貨物來更換有缺陷的部分或修補缺陷的部分，乙方應(yīng)承擔一切費用和風險并負有甲方所發(fā)生的一切直接費用。
同時，相應(yīng)延長質(zhì)量保證期。
10.3如果在甲方發(fā)出索賠通知后30天內(nèi)，乙方未作出答復(fù)，上述索賠應(yīng)視為被乙方接受。
甲方將從合同款項中扣回索賠金額。
如此這些金額不足以補償索賠金額，甲方有權(quán)向乙方提出不足部分的補償。
11、違約與處罰11.1甲方應(yīng)依合同規(guī)定時間內(nèi)，向乙方支付貨款，每拖延一天可向甲方加收合同金額的3‰違約金。
11.2乙方未能按時交貨，每拖延一天，須向甲方支付合同金額3‰的違約金。
11.3乙方交付的貨物不符合合同規(guī)定的，甲方有權(quán)拒收，乙方向甲方支付合同金額的5%的違約金。
11.4甲方無正當理由拒收貨物的，甲方向乙方支付合同金額5%的違約金。
11.5乙方未能交付貨物，則向甲方支付合同金額的7.5%的違約金。
12、合同終止如果一方嚴重違反合同，并在收到對方違約通知書后在30天內(nèi)仍未能改正違約的，另一方可立即終止本合同。
13、法律訴訟簽約雙方在履約中發(fā)生爭執(zhí)和分歧，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，若經(jīng)協(xié)商不能達成協(xié)議時，則由合同簽訂所在地仲裁機構(gòu)或合同簽訂所在地人民法院提起訴訟(仲裁或訴訟任選一種)。
受理期間，雙方應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行合同其余部分。
14、其他14.1本合同正本五份，具有同等法律效力，甲、乙雙方各執(zhí)一份，監(jiān)察局一份，采購中心一份，招標人一份。
合同自簽字之日起即時生效。
14.2本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商處理。
甲方：
乙方：法定代表人：
法定代表人：簽約代表：
簽約代表：地址：
地址：電話：
電話：傳真：
傳真：簽約日期：年月日
簽約日期：年月日
開戶銀行：開戶銀行：
第3篇 標準網(wǎng)絡(luò)采購熱門合同樣書
甲方：_________ 乙方：_________
甲、乙雙方經(jīng)多次討論、友好協(xié)商，本著平等、互利、互惠的原則，就甲方網(wǎng)絡(luò)布線及設(shè)備采購等事宜達成一致意見。為保證項目的順利完成，特簽訂本合同。
甲、乙雙方共同認可并同意本合同及各附件的各項條款。
一、驗收時間：
1.驗收時間：合同簽訂起____日內(nèi)，即________年____月____日之前
2.驗收內(nèi)容：按甲方要求連通各個網(wǎng)絡(luò)及電話節(jié)點。
二、結(jié)算方式及期限：
1.合同簽訂時，甲方支付給乙方合同總額的_________%作為預(yù)付款
2.所有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收完成后的第二個工作日，甲方即付給乙方合同總額剩余的_________%
3.對于本合同約定內(nèi)容之外的應(yīng)用需求變化，可由雙方協(xié)商，根據(jù)本合同的補充條款，視工程的工作量或另行收費。
三、雙方責任和義務(wù)：
甲方：
1.按照合同約定，按時支付相應(yīng)費用
2.嚴格按照雙方事先約定，積極配合乙方工作，審查方案，完成協(xié)作事項并監(jiān)督工程的實施進展
3.按照合同(及附件)約定的內(nèi)容進行工程驗收。
乙方：
1.按照合同(及附件)約定，在深入了解甲方需求的情況下，負責整個網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試、進度安排
2.嚴格按照合同(及附件)約定，對甲方有關(guān)人員提供咨詢等服務(wù)，并保證按期圓滿完成網(wǎng)絡(luò)布線工程。
四、違約責任
1.甲方若不能按時付款視為違約。拖延十天以上，甲方每日支付給乙方合同總額的1作為滯納金，且工程進度按拖延時間向后順延拖延一個月以上，甲方每日支付給乙方合同總額的5作為滯納金
2.乙方若不能按合同約定的時間、內(nèi)容和要求交貨、完成系統(tǒng)，視為違約。拖延一天，乙方支付合同總額的1作為違約金拖延十天以上，每天處以本合同總額5的違約金。
五、布線設(shè)備名稱、型號、數(shù)量、金額_________。
六、合同總額_________。
七、合同的變更與解除：
1.如發(fā)生不可抗力事件，本合同自動解除
2.本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決
3.如有經(jīng)雙方協(xié)商并簽字生效的合同補充條款與本合同具有同等法律效力。
八、如有糾紛，由雙方協(xié)商解決。
九、合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方代表簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
第4篇 標準網(wǎng)絡(luò)采購合同通用版
甲 方：(以下簡稱甲方)
地 址：
郵 編：
電 話：
傳 真：
乙 方：(以下簡稱乙方)
地 址：
郵 編：
電 話：
簽約時間：
簽約地點：
依據(jù)《 民法典 》的規(guī)定，合同雙方本著互惠互利、互相合作
的原則，就甲方設(shè)備采購的安裝調(diào)試、質(zhì)量保證、售后服務(wù)相關(guān)事宜，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商一致，特訂立本合同并共同遵守：
一﹑合同標的物：
1.3c e5200路由器壹臺，單價元，小計元
2.3c 2126-e交換機柒臺，單價元，小計元
3.千兆光模塊貳塊，單價元，小計元
4.路由器壹臺，單價元，路由器壹臺，單價 元，小計元。合計總金額：人民幣大寫整。
二﹑技術(shù)要求：符合國標、行業(yè)標準。
三﹑售后服務(wù)：從設(shè)備開通之日起保修12個月。乙方提供生產(chǎn)廠家的安裝、 維修、技術(shù)支持、售后服務(wù)由生產(chǎn)廠家負責。
四﹑交貨方式及地點： 合同生效 后____日內(nèi)送貨到甲方指定地點。運輸、保險費用由乙方負責。
五﹑付款方式：設(shè)備交貨后，經(jīng)甲方安裝驗收合格，____日內(nèi)一次性付款。
六﹑其它約定事項：因執(zhí)行本合同所發(fā)生的與本合同有關(guān)的一切爭議，雙方協(xié)商解決。如果協(xié)商不能達成協(xié)議，則應(yīng)將爭議提交合同簽約地人民法院進行仲栽。
七、本合同正本一式肆份，雙方各執(zhí)貳份。雙方簽字和蓋章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
第5篇 標準網(wǎng)絡(luò)采購合同標準范本
甲方(采購方)：
乙方(供貨方)：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，根據(jù)____省省級政府統(tǒng)一采購文件的要求及投標文件中的服務(wù)承諾及乙方與省招投標中心簽訂的協(xié)議，簽訂本合同，并共同遵守。
一、辦公設(shè)備和辦公自動化耗材明細單
二、產(chǎn)品保修期：按照產(chǎn)品生產(chǎn)廠的標準質(zhì)保條款執(zhí)行，同時履行乙方在合同中的承諾。
三、交貨時間、地點：乙方按甲方要求送貨至甲方指定收貨地點。運輸、保險和裝卸的費用由乙方承擔。
四、付款方式及期限
1、合同簽訂時，甲方支付給乙方合同總額的%作為預(yù)付款
2、所有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收完成后的個工作日內(nèi)全額支付給剩余尾款。
3、對于本合同約定內(nèi)容之外的應(yīng)用需求變化，可由雙方協(xié)商，根據(jù)本合同的補充條款，視工程的工作量或另行收費。 附乙方開戶信息
戶 名：武漢xx公司
開戶行：興業(yè)xx 帳 號：4160xxxxxxx 960
五、違約責任：
1、乙方未按合同約定時間供貨的，每延期一天，應(yīng)向甲方支付未按約供貨部分貨款0.5%的違約金。
2、乙方逾期10天以上未按約供貨的，應(yīng)向甲方支付合同金額3%的違約金，同時甲方有權(quán)終止合同。
3、甲、乙雙方在履行合同過程中發(fā)生糾紛，應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，可請求仲裁處理。
六、驗收標準：
1、甲方各端口、網(wǎng)絡(luò)、電話均運行正常。
2、甲方各端口、網(wǎng)絡(luò)、電話均可受控。
七、其他補充事項：
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
第6篇 標準網(wǎng)絡(luò)采購標準合同范本
甲方：
委托代理人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
開戶行：
賬號：
乙方：
委托代理人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
開戶行：
賬號：
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，于________年____月____日簽訂此項網(wǎng)上采購合同。
一、采購貨物詳情：
abe eeg: a bde-cae: cae ag: 20 a bde-acg: 0bd ec: gb(67, 67, 67) e-ag: cee d: d eag: 0
貨物名稱dd eag: 0
規(guī)格dd eag: 0
單價dd eag: 0
數(shù)量dd eag: 0
總價d ec: gb(67, 67, 67) e-ag: cee d: d eag: 0
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d ec: gb(67, 67, 67) e-ag: cee d: d eag: 0
合計（大寫）dd eag: 0
d ec: gb(67, 67, 67) e-ag: cee d: d eag: 0
合計（小寫）dd eag: 0
dbdabe
貨物名稱
規(guī)格
單價
數(shù)量
總價
合計(大寫)
合計(小寫)
二、貨款支付
乙方交付全部貨物，經(jīng)甲方驗收合格，并出具貨物履約合同原件(1份)等支付材料，由甲方于____個工作日內(nèi)一次性付清貨款。
三、保證金
乙方按規(guī)定向甲方交存保證金。若在合同執(zhí)行過程中認定乙方確有違約責任的，視情節(jié)輕重，進行違約處理。
四、質(zhì)量保證及售后服務(wù)
乙方應(yīng)按采購文件規(guī)定的貨物性能、技術(shù)要求、質(zhì)量標準向甲方提供未經(jīng)使用的全新產(chǎn)品。乙方提供貨物的質(zhì)量保證期為________年，自交貨驗收合格之日算起。如在使用過程中發(fā)生質(zhì)量問題，乙方在接到甲方通知后24小時內(nèi)到達甲方現(xiàn)場解決處理。在質(zhì)保期內(nèi)，乙方應(yīng)對貨物出現(xiàn)的質(zhì)量及安全問題負責處理解決并承擔一切費用。
五、違約責任
甲方無正當理由拒收設(shè)備的，甲方向乙方償付拒收貨款總值的百分之五違約金。乙方逾期超過約定日期_____個工作日不能交貨的，甲方可解除本供貨合同。乙方所交的貨物品種、型號、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)、質(zhì)量不符合合同規(guī)定及采購文件規(guī)定標準的，甲方有權(quán)拒收貨物。乙方違約造成甲方損失的，乙方負責賠償，由甲方委托_____市政府集中采購中心從乙方的保證金中扣除，不足彌補損失部分，由乙方繼續(xù)承擔。甲方應(yīng)將乙方違約情況報____市政府集中采購中心，____市政府集中采購中心根據(jù)《____市政府采購網(wǎng)上采購協(xié)議書》的約定進行處理。
六、仲裁與起訴
雙方在執(zhí)行合同中所發(fā)生的一切爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可選擇以下第___種方式解決：
1.向______仲裁委員會提交仲裁
2.向法院起訴。
七、合同生效及其它
合同生效期：經(jīng)雙方代表簽字并加蓋單位公章后生效。
合同執(zhí)行期：________年產(chǎn)品的交付周期：2個月合同執(zhí)行中，如需修改或補充合同內(nèi)容，須經(jīng)甲方同意。本合同一式三份，甲、乙方及___________________各執(zhí)一份。本合同其他未盡事宜將遵照《民法典》有關(guān)條款辦理。
甲方:
________年____月____日
乙方：
________年____月____日
第7篇 標準網(wǎng)絡(luò)采購熱門合同樣式
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經(jīng)多次討論、友好協(xié)商，本著平等、互利、互惠的原則，就甲方網(wǎng)絡(luò)布線及設(shè)備采購等事宜達成一致意見。為保證項目的順利完成，特簽訂本合同。
甲、乙雙方共同認可并同意本合同及各附件的各項條款。
一、驗收時間：
1.驗收時間：合同簽訂起____日內(nèi)，即________年____月____日之前
2.驗收內(nèi)容：按甲方要求連通各個網(wǎng)絡(luò)及電話節(jié)點。
二、結(jié)算方式及期限：
1.合同簽訂時，甲方支付給乙方合同總額的_________%作為預(yù)付款
2.所有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收完成后的第二個工作日，甲方即付給乙方合同總額剩余的_________%
3.對于本合同約定內(nèi)容之外的應(yīng)用需求變化，可由雙方協(xié)商，根據(jù)本合同的補充條款，視工程的工作量或另行收費。
三、雙方責任和義務(wù)：
甲方：
1.按照合同約定，按時支付相應(yīng)費用
2.嚴格按照雙方事先約定，積極配合乙方工作，審查方案，完成協(xié)作事項并監(jiān)督工程的實施進展
3.按照合同(及附件)約定的內(nèi)容進行工程驗收。
乙方：
1.按照合同(及附件)約定，在深入了解甲方需求的情況下，負責整個網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試、進度安排
2.嚴格按照合同(及附件)約定，對甲方有關(guān)人員提供咨詢等服務(wù)，并保證按期圓滿完成網(wǎng)絡(luò)布線工程。
四、違約責任
1.甲方若不能按時付款視為違約。拖延十天以上，甲方每日支付給乙方合同總額的1作為滯納金，且工程進度按拖延時間向后順延拖延一個月以上，甲方每日支付給乙方合同總額的5作為滯納金
2.乙方若不能按合同約定的時間、內(nèi)容和要求交貨、完成系統(tǒng)，視為違約。拖延一天，乙方支付合同總額的1作為違約金拖延十天以上，每天處以本合同總額5的違約金。
五、布線設(shè)備名稱、型號、數(shù)量、金額_________。
六、合同總額_________。
七、合同的變更與解除：
1.如發(fā)生不可抗力事件，本合同自動解除
2.本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決
3.如有經(jīng)雙方協(xié)商并簽字生效的合同補充條款與本合同具有同等法律效力。
八、如有糾紛，由雙方協(xié)商解決。
九、合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方代表簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
