公司投保合同（16份范本）

第1篇 金融合同:_________人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單

附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼

no：

附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼

no：

公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?/p>

□體檢 □免體檢

第一部分

1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元（￥ ）

主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：

2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號(hào)碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□

＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?/p>

3．投保人姓名： 身份證號(hào)碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號(hào)碼（宅）： （辦）： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□

4．受益人姓名

性別

身份證號(hào)碼

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

受益份額

住所

郵編

聯(lián)系電話

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

5．附加險(xiǎn)名稱

保險(xiǎn)金額

交費(fèi)方式

保險(xiǎn)費(fèi)

（1） 意外傷害保險(xiǎn)特約 □

（2） 附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 □

① 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □

② 意外傷害醫(yī)療津貼 □

（3） 附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 □

（4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 □

（5） □

（6） □

6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）： ￥（ ）

7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□

8．特別約定

第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。

投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

1． 工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高 厘米；體重 公斤。

關(guān)于投保人

1． 工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高 厘米；體重 公斤。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □

5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 □ □

6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ □ □

7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □

8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □

9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □

10．是否服食任何成癮藥物或吸毒

11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因?yàn)開____停止吸煙。 □ □

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □

12．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？ □ □

（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □

（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。? □ □

13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □

關(guān)于投保人

是 否

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾??？

（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □

（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □

（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □

（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □

（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □

（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □

15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？

x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □

16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □

17．16歲以上女性：

目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾?。? □ □

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □

18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。

聲明與授權(quán)：

1． 本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。

2． 本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。

被保險(xiǎn)人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請(qǐng)日期 年 月 日

業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日

第2篇 中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單

中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單

茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)

耕牛

種類

畜齡

畜性

毛色

特征

保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)費(fèi)

帳面或

市價(jià)金額

投保成數(shù)

總保險(xiǎn)金額:人民幣佰拾萬仟佰拾元整

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣萬仟佰拾元角分保險(xiǎn)費(fèi)率:%

保險(xiǎn)期限:個(gè)月自年月日零時(shí)起至年月日二十四時(shí)止

備注:

投保人:

地址:

電話:

投保日期:

注意:本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前,不生保險(xiǎn)效力。

第3篇 金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單

投保單位：_______________________ 隸屬關(guān)系：_____________________

主管部門：_______________________ 所有制性質(zhì)：___________________

茲將下列船舶向中國人民保險(xiǎn)公司投保船舶保險(xiǎn)

船舶名稱

種類

用 途

制造年份

總噸位

保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)費(fèi)率

保險(xiǎn)費(fèi)

航行范圍：

總保險(xiǎn)金額： 人民幣

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)： 人民幣

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止

注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)

保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力．

保險(xiǎn)單號(hào)碼 簽發(fā)日期 簽單

投保單位：

地 址：

電 話：

聯(lián)系人： 年 月 日

第4篇 保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請(qǐng)書

投保單號(hào)：________________

本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)單的組成部分。

被保險(xiǎn)人：

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 中午12時(shí)正至 中午12時(shí)正

建筑情形及周圍情況：

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)使用性質(zhì)：

是否有警報(bào)系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：

以往損失情況：

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)名稱

投保金額

每次事故免賠額

房屋建筑

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裝置及家俱

機(jī)器設(shè)備

倉儲(chǔ)物

其他物品

總保險(xiǎn)金額：

費(fèi)率： 保險(xiǎn)費(fèi)：

備 注：

投保人（簽名蓋章）________ 電話________ 地址______________________ 日期__________

第5篇 中國人民保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單

中國人民保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單

投保單位：

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：

聯(lián) 系 人： 電話：

茲將下列財(cái)產(chǎn)向中國人民保險(xiǎn)公司投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：

保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 名 稱

保 險(xiǎn) 金 額

特 別 約 定

保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣

保險(xiǎn)費(fèi)率：每千元 元

保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月自 年 月 日零時(shí)起

至 年 月 日二十四時(shí)止

注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。

保險(xiǎn)單號(hào)碼 簽發(fā)日期 簽章

投保單位簽章：

年 月 日

第6篇 中國人民保險(xiǎn)公司家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)投保單

中國人民保險(xiǎn)公司家庭財(cái)產(chǎn) 盜竊 險(xiǎn)投保單

被保險(xiǎn)人：____

茲將下開財(cái)產(chǎn)向你公司投保家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)： 編號(hào)：__

保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 項(xiàng) 目

保險(xiǎn)金額

備 注

衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂用品、交通工具等生活資料

代他人保管的財(cái)產(chǎn)（應(yīng)分別列明財(cái)產(chǎn)名稱及金額）

總保險(xiǎn)金額人民幣：

保險(xiǎn)期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日二十四時(shí)止

保險(xiǎn)費(fèi)率：每年每千元 元

保險(xiǎn)費(fèi)人民幣：

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：

注意：本投報(bào)單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。

保險(xiǎn)單號(hào)碼 簽單

簽發(fā)日期 復(fù)核

被保險(xiǎn)人簽章：

電 話：

投保日期： 年 月 日

第7篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛投保單（一）

投保人：________________________ 編號(hào)：____________________

車輛

牌子

牌照

號(hào)碼

用

途

噸位

或

座位

車輛損失險(xiǎn)

第三者責(zé)任險(xiǎn)

保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)

保險(xiǎn)

金額

費(fèi)

率

保險(xiǎn)

費(fèi)

基本保

險(xiǎn) 費(fèi)

固定保

險(xiǎn) 費(fèi)

總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行 單位簽章

及帳號(hào)

年 月 日

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）

自 年 月 日 時(shí)起

保險(xiǎn)期限 個(gè)月

至 年 月 日二十四時(shí)止

注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意

或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力

第8篇 ××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單(參考文本)

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第9篇 中國人民保險(xiǎn)公司建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單

中國人民保險(xiǎn)公司建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單

本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。

本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。

投保人：____地址：____

聯(lián)系人：____電話：____

工程關(guān)系方

名稱和地址

是否被保險(xiǎn)人

所有人

承包人及其承包能力(級(jí)、類)

轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級(jí)、類)

其它關(guān)系方

工程名稱和地址

工 程 期 限

首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期

年 月 日

建筑、安裝工程期限

自 年 月 日

至 年 月 日

保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)項(xiàng)目

保險(xiǎn)金額

費(fèi)率‰

免賠額

特別約定

(1)建筑安裝工程(包括永久和 臨時(shí)工 程及物料)

(2)安裝工程項(xiàng)目

(3)場(chǎng)地清理費(fèi)

(4)被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)產(chǎn)(列明名稱)

(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及裝置(另附清單)

保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣

保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣

工 程 詳 細(xì) 情 況

體積：長(zhǎng)、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù)

基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度

主體工程施工方法

工地及附近自然條件情況

地形特點(diǎn)

地質(zhì)及底土條件

地下水水位

最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最高、一般和最低水位

以往最大降雨量紀(jì)錄

以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄

請(qǐng)隨同本投保單提供下列文件：

(1) 工程合同

(2)承包金額明細(xì)表

(3)工程設(shè)計(jì)書

(4)工程進(jìn)度表

(5)工地地質(zhì)報(bào)告

(6)工地略圖

(7)承包人的施工承包許可證

(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證

保險(xiǎn)單號(hào)碼：

簽發(fā)日期： 簽章：

投保單位簽章：

年 月 日

第10篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛投保單

投保人：________編號(hào)：________

車輛

牌子

牌照

號(hào)碼

用

途

噸位或

座位

車輛損失險(xiǎn)

第三者

責(zé)任險(xiǎn)

保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)

保險(xiǎn)

金額

費(fèi)

率

保險(xiǎn)費(fèi)

基本保

險(xiǎn)費(fèi)

固定保

險(xiǎn)費(fèi)

總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）

地址：

電話：

聯(lián)系人：

開戶銀行：

帳號(hào)

單位簽章：

經(jīng)辦人：

年月日

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）

自年月日時(shí)起

保險(xiǎn)期限個(gè)月

至年月日二十四時(shí)止

備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來源及計(jì)算方式)：

第11篇 中國人民保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請(qǐng)書

投保單號(hào)：________________

本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)_____單的組成部分。被_____人：_____財(cái)產(chǎn)地址：_____期限：個(gè)月自__________________時(shí)正至___________時(shí)正建筑情形及周圍情況：_____財(cái)產(chǎn)使用性質(zhì)：是否有警報(bào)系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：以往損失情況：_____財(cái)產(chǎn)名稱投保金額每次事故免賠額房屋建筑裝置及家俱機(jī)器設(shè)備倉儲(chǔ)物其他物品總_____金額：費(fèi)率：_____費(fèi)：

備注：

投保人(簽名蓋章)________

電話_______

_地址______________________

日期__________

第12篇 金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單

茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)

耕牛

種類

畜齡

畜性

毛色

特征

保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)費(fèi)

帳面或

市價(jià)金額

投保成數(shù)

總保險(xiǎn)金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率： ％

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止

備注：

投保人：

地址：

電話：

投保日期：

注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。

第13篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛投保單(樣式二)

中國人民保險(xiǎn)公司 機(jī)動(dòng)車輛投保單

投保人____ 編號(hào)：

車輛型號(hào)

牌照號(hào)碼

用途

噸位或座 位

第三者責(zé)任險(xiǎn)

保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)

保險(xiǎn)金額

費(fèi)率

保險(xiǎn)費(fèi)

基本保險(xiǎn) 費(fèi)

固定保險(xiǎn) 費(fèi)

總保險(xiǎn)金額：人民幣

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行：

帳 號(hào)：

單位簽章：

經(jīng)辦人：

年 月 日

保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣

自 年 月 日 時(shí)起

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月

至 年 月 日二十四時(shí)止

備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來源及計(jì)算方式)：

(2)

第14篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛投保單(樣式一)

中國人民保險(xiǎn)公司

機(jī)動(dòng)車輛投保單

￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣

投保人：________________________ 編號(hào)：

車輛

牌子

牌照

號(hào)碼

用

途

噸位

或

座位

車輛損失險(xiǎn)

第三者責(zé)任險(xiǎn)

保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)

保險(xiǎn)

金額

費(fèi)

率

保險(xiǎn)

費(fèi)

基本保

險(xiǎn) 費(fèi)

固定保

險(xiǎn) 費(fèi)

總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行 單位簽章

及帳號(hào)

年 月 日

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）

自 年 月 日 時(shí)起

保險(xiǎn)期限 個(gè)月

至 年 月 日二十四時(shí)止

注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意

或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力

第15篇 中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單(樣式二)

中國人民保險(xiǎn)公司

船舶保險(xiǎn)保險(xiǎn)單

保險(xiǎn)單號(hào)碼________

本公司依照船舶保險(xiǎn)條款及在本保險(xiǎn)單上注明的其他條件，承保被保險(xiǎn)單位下列

船舶保險(xiǎn):

船舶名稱

種類

用途

制造年份

總噸位

保險(xiǎn)金額

保險(xiǎn)費(fèi)率

保險(xiǎn)費(fèi)

航行范圍:

總保險(xiǎn)金額:人民幣

保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣

保險(xiǎn)期限: 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止

注意:收到保險(xiǎn)單，請(qǐng)即核對(duì)。

如有錯(cuò)誤，希即通知更正。

保險(xiǎn)公司蓋章

年 月 日

第16篇 ××人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單(參考文本)

××人壽保險(xiǎn)公司

人壽保險(xiǎn)投保單

（參考文本）

保險(xiǎn)單編號(hào)

no.：

投保單編號(hào)

no.：

□體檢 □免體檢

公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。

第一部分

1．被保險(xiǎn)人姓名 身份證 號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅） （辦） 與投保人關(guān)系

2．投保人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅） （辦）

3．受益人姓名 身份證號(hào)碼 性別 年齡 住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

4．投保險(xiǎn)種

5．保險(xiǎn)金額（大寫） （￥ ） ? ?6. 保險(xiǎn)份數(shù) 份

7．保險(xiǎn)期限 年 8．繳費(fèi)方式 繳

9．繳費(fèi)期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元

13．紅利分派方式 14．保險(xiǎn)費(fèi) 元

15．附加險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額 費(fèi)率 起保日期 保險(xiǎn)期限 份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)

16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） （￥）

17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票 □ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□

第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）。

投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高_(dá)___＿厘米；體重__＿公斤

關(guān)于投保人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高_(dá)_＿厘米；體重__公斤

關(guān)于被保險(xiǎn)人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □

5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？ □ □

6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ □ □

7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □

8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否

曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □

9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ □ □

10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸____年， □ □

每天__＿支。

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸__＿年， □ □

每天__＿支。于__＿年，因?yàn)開___＿

停止吸煙。

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲__＿年， □ □

每日__＿酒（種類），____（數(shù)量）。

11．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 □ □

否存在需施行手術(shù)的疾??？

（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 □ □

和治療：是否住院或手術(shù)？

（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 □ □

狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋

常的皮膚病？

12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □

13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。?/p>

（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源 □ □

性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓

（2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng) □ □

脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 □ □

肺結(jié)核

（3）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 □ □

胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎

（5）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ □

中耳炎

（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □

遺傳性疾病 地方病

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □

病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體

陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔

（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □

14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？

x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 □ □

尿液檢查 血液檢查 眼底檢查

15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 □ □

能障礙

16．16歲以上女性

目前是否懷孕，如是：懷孕____周 □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 □ □

科疾??？

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □

17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖

尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精 □ □

神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體

陽性或是乙肝病毒攜帶者？

關(guān)于投保人

是 否

□ □

□ □

□ □

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□ □

□ □

說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）

特別約定：

聲明與授權(quán)：

1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為 保險(xiǎn)合同 的一部分。

2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。

被保險(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）：

投保申請(qǐng)日期： 年 月 日

業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日

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