員工工傷合同（16份范本）

第1篇 員工工傷工資申請

申請人：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請事項和理由：

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第2篇 公司員工工傷認定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療_______個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第3篇 單位員工工傷賠償合同

協(xié)議人:__________________

協(xié)議人:_____________

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_______年__________月__________日__________年__________月__________日

第4篇 員工工傷調(diào)解合約書

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人

乙方于年月在甲方上班。年月日時許下班回家。當日時許發(fā)生交通事故。

經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認自年月日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時前一次性補償乙方全部費用(包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫(yī)療費用補助等)共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求(包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi))民事賠償和勞動賠償或補償?shù)娜坷?/p>

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：___________________

乙方：___________________

_______年_______ 月_______ 日

第5篇 員工工傷認定申請書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第6篇 員工工傷期間工資待遇申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請事項和理由：

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第7篇 員工工傷賠償承諾書

甲方：_________________,身份證號：_________________

乙方：_________________，身份證號：_________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣：_________________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

第8篇 自來水公司員工工傷認定申請書

市勞動局領(lǐng)導：

我叫xx，女，________年生，中共黨員。________年____月武漢冶金建筑?？茖W校（現(xiàn)武漢科技大學）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

在本人工作的________年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者”等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報；南水北調(diào)取水工程復建項目的申報、設(shè)計等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，________年____月____日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。________年____月____日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。________年____月____日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。________年____月____日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。________年____月____日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復！

申請人：

申請日期：

第9篇 員工工傷賠償申請書

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

第10篇 員工工傷認定書申請

申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_______________公司，地址：___________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：______________

請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致__________縣(市)勞動保險部門申請人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

第11篇 成都企業(yè)員工工傷補償合同

2023成都企業(yè)員工工傷補償甲方(單位):___有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):男,歲,住成都市______身份證號:____________

乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。

為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫:)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣____元(大寫:____),余款人民幣____元(大寫:____)。

4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。

乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。

同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章:乙方簽字:

時間:時間:

見證人:

第12篇 員工工傷賠償申請報告

申請人：王____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：______________________

被申請人：北京市____________有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)______街道______號

法定代表人：__________________

職務：_________________

電話：_________________________________

郵編：_________________

申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請人：________________

第13篇 員工工傷賠償答辯書

首行居中“民事答辯狀”

答辯人：______________公司地址：_________________法定代表人：_________________職務：_________________

因申請人_______________與答辯人末公司有限公司工傷賠償糾紛一案，現(xiàn)答辯人依據(jù)事實和法律的規(guī)定，作出如下答辯：_________________(寫對對方的申請有無異議等，如果認為有需要調(diào)整的地方可以寫一：_________________次性醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金二：_________________停工工資三：_________________交通費等等(每條之后可以寫相關(guān)法律對此的規(guī)定，你認為應該賠多少的問題)綜上系答辯人的幾點答辯觀點，僅供參考，并希望貴局依法駁回申請人對答辯人的不合理請求。

此致_____________人民法院

答辯人：______________

公司代理人：_________________

第14篇 員工工傷補工資申請

申請人：______________，性別：_________民族：_________，現(xiàn)年_____歲。

申請人：______________，性別：_________民族：_________，系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第15篇 員工工傷期間工資申請

申請人：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請事項和理由：_________________

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第16篇 員工工傷認定申請

編號：_________________

工傷認定申請表

申請人(單位)：__________________公司(單位蓋章)或__________(個人)

受傷害職工：______________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________勞動關(guān)系

申請人地址：_________________路_______________街道__________號__________樓

郵政編碼：_________________55_______________

聯(lián)系電話：_________________13___________________

填表日期：_________________20__________年_____月__________日

勞動和社會保障部制

填表說明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明;

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明;

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明;

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明;

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。