- 目錄
篇一 關(guān)于瑞典醫(yī)療保險制度的考察報(bào)告
關(guān)于瑞典醫(yī)療保險制度的考察報(bào)告
2023年8月15日至26日，由中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織、拜爾醫(yī)藥保健有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險考察團(tuán)，對瑞典的社會保障制度重點(diǎn)是醫(yī)療保險制度進(jìn)行了考察?？疾靾F(tuán)有醫(yī)療保險分會、部社保中心以及吉林、山東、廣西、湖南、北京、上海、青島等省市勞動保障廳和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)負(fù)責(zé)同志共11人組成。考察期間，聽取了瑞典國家社會保險局有關(guān)官員和專家的情況介紹，并與之進(jìn)行了座談和交流?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、瑞典社會保障制度的基本情況
瑞典位于歐洲北部斯堪的納維亞半島的東部，東北毗鄰芬蘭，西部與挪威接壤，南部與丹麥隔海相望，東鄰波羅的海，面積約45萬平方公里，人口已超過900萬人，是北部歐洲的重要國家。
瑞典的社會保障制度本著為每個公民提供經(jīng)濟(jì)“安全網(wǎng)”的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，所有公民都有權(quán)利獲得基本的社會保障，并由國家承擔(dān)各種風(fēng)險。社會保障的內(nèi)容除養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險外，還有兒童津貼、遺屬津貼、單親家庭津貼、住房津貼和接受教育培訓(xùn)的津貼；除現(xiàn)金津貼外，還提供醫(yī)療等照料服務(wù)，瑞典的社會保障制度使廣大國民解除了生、老、病、死、傷殘、失業(yè)等后顧之憂。
在瑞典，政府為支付高昂的社會保障費(fèi)用，除了要從國家稅收中撥款外，還向雇主、雇員征繳社會保障稅。一般雇主要按雇員工資收入的31.26%繳納社會保障稅，雇員僅負(fù)擔(dān)1%的失業(yè)保險和2.95%的醫(yī)療保險稅以及1%的年金稅。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17.69-29.55%的社會保障稅。
瑞典社會保障目前采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付的基金模式，但專門的社會保險稅已不能滿足支付，還必須靠政府從國家稅收等其它方面給予補(bǔ)充。2001年，瑞典全國用于社會福利、社會保險和社會服務(wù)的總開支相當(dāng)于gdp的36%，其中用于社會保障的總支出（不含失業(yè)保險）約3610億克朗，相當(dāng)于gdp的16%。社會保障支出的具體情況是：養(yǎng)老金支出1740億克朗，占48%；醫(yī)療保險1140億克朗，占32%；家庭和兒童福利支出540億克朗，占15%；其它保險支出94億克朗，占2.6%；管理費(fèi)支出85億克朗，占2.4%。
瑞典社會保障的管理體制比較統(tǒng)一，社會保障從立法到各項(xiàng)待遇的支付，涉及國會、衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等部門。國會在瑞典社會保障立法中起著十分重要的作用。國會中有專門的社會保險立法委員會，社會保障的每一個法案在國會討論表決之前，先由社會保險立法委員會討論。委員會的成員由各黨派人士、專家組成。由于委員會和議會中執(zhí)政黨占多數(shù)席位。所以，一般來講在委員會中獲得通過并取得一致意見的法案，在議會中會獲得通過。
瑞典的社會保險管理機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部。衛(wèi)生和社會事務(wù)部是社會保險的主管部門，它的職責(zé)范圍包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、兒童津貼和家庭、遺屬補(bǔ)助等項(xiàng)政策的制定。勞動部負(fù)責(zé)失業(yè)保險政策、就業(yè)政策和再培訓(xùn)等工作。衛(wèi)生和社會事務(wù)部實(shí)行“小部大事業(yè)機(jī)構(gòu)”的管理體制。下設(shè)15個局，其中之一是國家社會保險局，是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。它在地方設(shè)有21個分支機(jī)構(gòu)，共有230個基層辦公室，有工作人員14500多人。這些地方社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)除失業(yè)保險以外的繳費(fèi)、登記和待遇的具體審核發(fā)放。
二、瑞典醫(yī)療保險（亦稱健康保險）的有關(guān)情況
瑞典的醫(yī)療保險制度始于1955年，經(jīng)過多年發(fā)展日臻完善。1982年瑞典通過衛(wèi)生立法，規(guī)定本國公民在患?。ɑ蛏r均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。瑞典的醫(yī)療事業(yè)主要由地方政府舉辦，私人開業(yè)醫(yī)生只占全國醫(yī)生人數(shù)的5%。公民生病均按規(guī)定到相應(yīng)的醫(yī)療單位就醫(yī)，一家人只要有收入的成員將收入的2.8%交醫(yī)療保險稅，全家即可享受以下公費(fèi)醫(yī)療待遇：
（1）醫(yī)療保健費(fèi)用，包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等，這些費(fèi)用先由投保人支付，然后到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
（2）疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，從病后的第4天起可以享受疾病津貼。疾病津貼一般無時間限制，但在3個月后，需要進(jìn)行檢查，以確定能否改做其他工作。如確定可以改做其他工作，則接受再就業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)；如確定不能重新工作，失去勞動能力，疾病津貼便由殘疾年金來代替。
（3）產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受一般醫(yī)療保健待遇外，還可領(lǐng)取一份產(chǎn)婦津貼。根據(jù)1974年的立法，產(chǎn)婦津貼稱為父母津貼，按1982-1983年的規(guī)定，父母津貼在180天內(nèi)每天發(fā)37克朗，如父母為雇傭人員，這期間可獲得一份相當(dāng)于每天勞動收入的90%的現(xiàn)金津貼。
瑞典醫(yī)療保險制度的參加者主要是年收入達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)以上（1995年規(guī)定的收入標(biāo)準(zhǔn)為6 000克朗）的在職者或已經(jīng)登記的失業(yè)者，到外國工作不超過1年的瑞典人也可以參加醫(yī)療保險制度。在瑞典受雇于外國雇主的外籍人，如果有意在瑞典工作1年以上，同樣可以參加醫(yī)療保險制度。
瑞典醫(yī)療保險基金來源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用。1995年，雇員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)為其工資的2.95%，自營就業(yè)者的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個人收入的9.12%；雇主承擔(dān)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為雇員工資總額的6.23%；政府承擔(dān)全部醫(yī)療保險所需費(fèi)用的15%。
醫(yī)療保險津貼的支付從被保險人因健康問題失去勞動能力的第15天開始，每周支付7天，有工作收入的養(yǎng)老金領(lǐng)取者，醫(yī)療保險津貼的領(lǐng)取天數(shù)180天。醫(yī)療保險津貼標(biāo)準(zhǔn)存在階段差別，從患病的第15天到第365天，醫(yī)療保險津貼標(biāo)準(zhǔn)為其原來工資的80%，從第366天起，醫(yī)療保險津貼標(biāo)準(zhǔn)降為其原來工資的70%。普通患病雇員患病時間為2-3天者，由雇主支付其原來工資的75%作為健康津貼，患病時間為4-14天的雇員，由雇主支付其原來的工資的90%作為健康津貼。自營就業(yè)者及其他符合醫(yī)療保險領(lǐng)取條件者，患病后的第2-3天，由醫(yī)療保險基金為其支付健康津貼，支付津貼的標(biāo)準(zhǔn)為其原來月平均收入的65%，第4-14天的支付標(biāo)準(zhǔn)為其原來月平均收入的70%。醫(yī)療保險健康津貼每天最高領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)不得超過587克朗。
瑞典父母保險制度規(guī)定，父母保險津貼的領(lǐng)取者，需要在產(chǎn)前至少已經(jīng)參加父母保險制度240天。父母保險津貼的具體標(biāo)準(zhǔn)為：自孩子出生日開始計(jì)算，出生后前60天的津貼標(biāo)準(zhǔn)為父母原來工資的90%，此后300天的標(biāo)準(zhǔn)為父母原來工資的80%，再往后的90天的標(biāo)準(zhǔn)為每天60克朗。每一子女出生時，領(lǐng)取父母保險津貼的時限至少不能少于450天。
瑞典醫(yī)療保險制度和父母保險制度由國家社會保險局統(tǒng)一管理，地方社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。瑞典醫(yī)療保險和父母保險法令明確規(guī)定，所有醫(yī)療保險和父母保險津貼都應(yīng)納稅，醫(yī)療保險與父母保險津貼的標(biāo)準(zhǔn)隨每年收入基數(shù)的調(diào)整自動調(diào)整。
三、幾點(diǎn)思考和啟示
瑞典社會保障制度開始于19世紀(jì)初，至今已經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷程。在這百余年的發(fā)展中，瑞典社會保障制度表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：
一是遵循現(xiàn)代社會保障制度發(fā)展的普遍原則與堅(jiān)持本國特色相結(jié)合。在社會保障財(cái)政來源方面，瑞典政府財(cái)政資助和雇主繳費(fèi)所占比例最大，被保險人個人繳費(fèi)所占比例很小；在社會保障制度管理方面，中央政府和地方政府是瑞典社會保障制度管理的主要機(jī)構(gòu)，主要社會保障項(xiàng)目由中央政府管理，地方政府則在社會救濟(jì)和社會服務(wù)方面發(fā)揮作用，一些社會保障項(xiàng)目，如失業(yè)保險，實(shí)行自愿性保險原則，這些自愿性社會保險項(xiàng)目主要由各種自愿性社會保險組織管理，中央政府相關(guān)部門僅對其進(jìn)行監(jiān)督。
二是在社會保障制度建立和發(fā)展過程中，政府的主動努力與公民的廣泛參與相結(jié)合。瑞典社會各階層不僅能積極參與社會保障制度、政策的制定，而且可以參與社會保障措施的實(shí)施和管理，使瑞典各項(xiàng)社會保障政策基本上能夠?yàn)槊袼\，為民所知，為民所行，這有利于瑞典各項(xiàng)社會保障制度和政策措施更好地貫徹實(shí)施。如瑞典上世紀(jì)80年代以來頒布的保健法、病假工資法案、提高健康保險津貼標(biāo)準(zhǔn)等法案，都是經(jīng)過廣泛征求國民意見，經(jīng)國會多次討論后施行的。
三是在社會保障的責(zé)任和權(quán)利的關(guān)系方面，瑞典經(jīng)歷了一個比較強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，到逐步強(qiáng)調(diào)雇主責(zé)任，最后發(fā)展到爭取實(shí)現(xiàn)政府責(zé)任、雇主責(zé)任與個人責(zé)任的協(xié)調(diào)和平衡的過程。在上世紀(jì)80年代以前，政府財(cái)政補(bǔ)助在瑞典社會保障財(cái)政來源中所占比例最大，雇主繳納的社會保障費(fèi)所占比例居第二位，雇員繳費(fèi)所占比例處于第三位。這反映出瑞典政府在社會保障中承擔(dān)主要責(zé)任，這種過度的國家責(zé)任成為瑞典“福利病”的重要原因。上世紀(jì)80年代以后，瑞典開始社會保障改革，政府財(cái)政補(bǔ)助在社會保障財(cái)政來源中所占比例穩(wěn)中有降，雇員個人幾乎不再繳納社會保障費(fèi)，而雇主繳費(fèi)所占比例呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。到90年代中期，瑞典試圖通過激進(jìn)的改革措施改變長期以來社會保障制度責(zé)權(quán)利方面的偏差，通過調(diào)整社會保障籌資模式，增加個人繳費(fèi)比例，謀求政府、雇主和雇員個人在社會保障制度中的責(zé)權(quán)關(guān)系的基本協(xié)調(diào)，消除瑞典福利病的根源，收了初步效果。
通過對瑞典社會保障制度特別是醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，主要有以下三點(diǎn)：
1、進(jìn)一步加深社會保障制度對促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展重要作用的認(rèn)識。瑞典的社會保障計(jì)劃相當(dāng)龐大，費(fèi)用支出驚人，納稅比例居世界前茅。盡管各國不少人士對其制度有種種非議，但不管怎么說，近百年來瑞典是世界上最安定的國度之一，總的講經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度也是可觀的，用瑞典人的話說，把錢花在福利上，比把錢花在監(jiān)獄上要好得多。相比之下，盡管我國政府近幾年來加大了對社會保障的投入，但總的來講還應(yīng)繼續(xù)加大，特別是對醫(yī)療保險，中央財(cái)政還沒有直接進(jìn)行過補(bǔ)助。從近期看，起碼對困難群體的大病醫(yī)療救助，包括中央財(cái)政在內(nèi)的各級財(cái)政，都應(yīng)該適當(dāng)予以補(bǔ)助，以解決困難企業(yè)和職工的實(shí)際困難，維護(hù)社會穩(wěn)定。
2、社會保障的發(fā)展要與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。瑞典的福利社會以“三高”著稱，即：“高工資、高稅收、高福利”?！把蛎鲈谘蛏砩稀保吒＠降木S持最終要由全體國民來承擔(dān)。這個度如果掌握不好，將會影響經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展。瑞典在這方面是有深刻教訓(xùn)的，在上世紀(jì)60年代到80年代初，瑞典的公共支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從35%迅速增長到60%，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的財(cái)政赤字，瑞典模式發(fā)展成“瑞典病”。從上世紀(jì)80年代以后，瑞典進(jìn)行了一系列社會保障制度改革，才開始逐步擺脫“瑞典病”的困擾。這個教訓(xùn)值得我們認(rèn)真汲取。我國屬于發(fā)展中國家，“發(fā)展才是硬道理”。社會保障水平必須注意與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平協(xié)調(diào)發(fā)展，既要穩(wěn)步推進(jìn)，使人們充分分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，又要統(tǒng)籌兼顧，不能由于片面追求社會保障的高水平而拖了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的后腿。
3、要努力增加公眾對社會保障的參與度和認(rèn)知度。現(xiàn)代社會保障制度的建立與發(fā)展涉及社會各方面、各階層的利益，需要全社會的共同努力和積極參與。在普遍實(shí)行勞資集體協(xié)議制度以及社團(tuán)主義政治和利益集團(tuán)的政治特征下，瑞典社會各階層對社會保障的參與和了解程度是比較高的。從我們在瑞典與一般民眾，包括司機(jī)、導(dǎo)游的接觸看，他們對醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、待遇的給付以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的情況，大都有一定程度的了解。在這方面我們是有不小差距的，還有不少工作要做，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的宣傳和咨詢工作，讓廣大職工群眾進(jìn)一步了解和掌握相關(guān)政策，更好地維護(hù)自己的合法權(quán)益。
中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會考察團(tuán)
二оо四年九月五日
篇二 俄羅斯、捷克醫(yī)療保險考察報(bào)告
俄羅斯、捷克醫(yī)療保險考察報(bào)告
2023年6月18日～27日，由中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織的醫(yī)療保險考察團(tuán)一行10人應(yīng)邀訪問了俄羅斯、捷克。期間，分別拜訪了全俄保險協(xié)會及俄聯(lián)邦社會保險基金會圣彼得堡分會和捷克經(jīng)濟(jì)商會等單位，聽取了有關(guān)方面負(fù)責(zé)人關(guān)于兩國醫(yī)療保險制度建立、管理與運(yùn)行等情況的介紹。現(xiàn)將簡要情況報(bào)告如下：
一、 俄羅斯醫(yī)療保險基本情況
（一）背景情況
俄羅斯聯(lián)邦由89個聯(lián)邦主體組成，包括21個共和國、6個邊疆區(qū)、49個州、2個聯(lián)邦直轄市、1個自治州、10個民族自治區(qū)。現(xiàn)有人口1.45億，130多個民族，其中，俄羅斯族占82.95%。主要宗教為東正教。2023年，國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率7.1%，人均115556盧布（約4444美元），人均月工資6828盧布（約263美元）。
蘇聯(lián)時期實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療保健制度，醫(yī)療費(fèi)用完全由國家統(tǒng)包，個人不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)費(fèi)由國家預(yù)算全額撥付。盡管那時的醫(yī)生人數(shù)和病床擁有量均占世界前位，但在高度計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，由于醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重匱乏，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)護(hù)人員缺乏工作熱情，責(zé)任心不強(qiáng)，藥品和醫(yī)療器材浪費(fèi)嚴(yán)重。 普通百姓到醫(yī)院就診要長時間排隊(duì)等候，有療效的高質(zhì)量藥品不足或根本沒有。
篇三 波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報(bào)告
波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報(bào)告
2023年8月14日至25日，由中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險考察團(tuán)，對波蘭、瑞典兩國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行了考察。考察團(tuán)由醫(yī)療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成?？疾炱陂g，訪問了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會保障署?，F(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度及其實(shí)施情況報(bào)告如下：
一、波蘭醫(yī)療保險制度基本情況
基本概況 20世紀(jì)30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：
（1）養(yǎng)老保險；
（2）疾病保險；
（3）事故保險（包括工傷事故和職業(yè)?。?；
（4）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會群體。社會保險基金統(tǒng)一由國家社會保險公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養(yǎng)老保險基金會、醫(yī)療衛(wèi)生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設(shè)有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔(dān)保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險體制，改國家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實(shí)行普遍醫(yī)療保險制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。
新的醫(yī)療保險體系的基本原則有:
(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險待遇;
(2)自由選擇各類醫(yī)生;
(3)在醫(yī)療保險服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;
(4)從個人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險費(fèi);
(5)對沒有收入的人員,政府通過預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)用。
國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會 該基金會是一個具有法人資格的國家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險基金的運(yùn)作。國家設(shè)立管理委員會，負(fù)責(zé)基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國家醫(yī)療保險規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會的工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)使用報(bào)告?；饡儆诜勤A利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議?；饡總€季度向國務(wù)院提交工作報(bào)告，每年向國會提交報(bào)告。
基金會總部設(shè)在首都華沙，在全國16個省設(shè)立了省級機(jī)構(gòu)（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機(jī)構(gòu)250人?；饡娜珖t(yī)療保險費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國各級機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家基金會有權(quán)任免分會會長。
醫(yī)療保險范圍 保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：
（1）具有波蘭國籍的公民；
（2）定居在波蘭的歐盟（eu）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（eea）公民；
（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；
（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險。
在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2023年達(dá)到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會保險費(fèi)均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險是由國家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險費(fèi)，而是由國家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險公司專門管理。
波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險，一般情況下，批準(zhǔn)享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險，他們認(rèn)為這樣要比提供社會救濟(jì)便宜些。
個人購藥，按病種報(bào)銷藥品費(fèi)用，但報(bào)銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。
醫(yī)療保險的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國家財(cái)政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國外進(jìn)行的治療等等。
2023年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。
醫(yī)療單位 醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是?？坪途C合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。
國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報(bào)告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報(bào)銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。
在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。
衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進(jìn)行診斷和治療?；颊咴趪馑ㄙM(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過提前公開預(yù)算的方式對其進(jìn)行支付。
全國醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 2023年全國醫(yī)療費(fèi)用占gdp的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2023年全國醫(yī)療費(fèi)用，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國家預(yù)算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國防部也掌握部分國家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。
2023年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。
二、瑞典醫(yī)療保險制度基本情況
瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國家。
醫(yī)療保險 1955年實(shí)行醫(yī)療保險制度，1982年通過衛(wèi)生立法，規(guī)定該國公民在生病（生育）時有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。1984年，允許實(shí)施私人健康保險制度。
醫(yī)療保險基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會保險稅（其中醫(yī)療保險稅2.95％、失業(yè)保險1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2023年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務(wù)的總資金相當(dāng)于gdp的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。
醫(yī)療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險待遇,主要待遇有:
(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。
(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。
(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國家承擔(dān)部分費(fèi)用。
(4)藥品費(fèi)用?；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩徺I到優(yōu)惠藥品，購買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時間內(nèi)，患者購買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。
(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。
醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計(jì)支付門診掛號費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個年度內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會超過1800克朗。
瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)由省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費(fèi)用來支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。
衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī)療保健體系的最主要評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:
1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務(wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。
健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護(hù)理服務(wù)。
2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。
3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。
由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變。現(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。
瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部負(fù)責(zé)全國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會保險和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。
近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。
初級基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi) 2023年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國家gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個總費(fèi)用的80%左右。
各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。
三、幾點(diǎn)體會
通過對兩國醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅(jiān)持社會保障水平應(yīng)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會保障（特別是醫(yī)療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠(yuǎn)看，我們在制度設(shè)計(jì)上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險服務(wù)。
2、推進(jìn)社會保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險管理水平?？疾炱陂g，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。
3、社會保險持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險計(jì)劃執(zhí)行前，都要通過國會發(fā)布一系列的法律文件，在實(shí)施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細(xì)。如波蘭在衛(wèi)生服務(wù)方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜多樣，利益群體錯綜復(fù)雜，需要通過法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項(xiàng)社會保障制度順利實(shí)施。目前，我國立法滯后，尚無統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發(fā)揮法律規(guī)范的強(qiáng)制功能。
4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能有效降低醫(yī)療保險費(fèi)用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務(wù)的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫(yī)療服務(wù)，國家還有治療費(fèi)用、藥品價格等優(yōu)惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動保障平臺，將醫(yī)療保險服務(wù)向街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險管理服務(wù)要從單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供向以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、社區(qū)管理服務(wù)和群眾性自我管理服務(wù)為輔發(fā)展。
篇四 關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報(bào)告
關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報(bào)告
2023年8月29日至9月9日，中國醫(yī)療保險分會考察團(tuán)一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察?？疾靾F(tuán)成員包括醫(yī)療保險分會、部醫(yī)療保險司、部社保中心、國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查司、衛(wèi)生部醫(yī)政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克
省藥物保險公司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了該省醫(yī)療保險體制的情況，安大略省衛(wèi)生部官員介紹了衛(wèi)生服務(wù)體系和慢性腎病項(xiàng)目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫(yī)院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛(wèi)生部官員分別介紹了該國醫(yī)療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫(yī)院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家對各國（重點(diǎn)是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點(diǎn)是公務(wù)活動內(nèi)容多，時間緊，考察內(nèi)容與醫(yī)療保險分會腎病透析研究課題結(jié)合緊密，針對性強(qiáng)，因而收獲較大。
下面將考察情況概要報(bào)告如下：
一、加拿大醫(yī)療保險的有關(guān)情況
（一）加拿大的醫(yī)療保險制度
加拿大是一個聯(lián)邦制國家，全國劃分為10個省和兩個地區(qū)，面積為998萬平方公里，人口3200萬。
加拿大醫(yī)療保險制度始建于1962年，1971年全面實(shí)行。1984年，聯(lián)邦政府通過國家立法，出臺了《衛(wèi)生保健法案》（canada health act,cha），規(guī)定了醫(yī)療保險的五項(xiàng)基本原則：一是統(tǒng)一性，即所有省和地區(qū)必須建立醫(yī)療保險制度，包括所有必需醫(yī)療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務(wù)項(xiàng)目和條件，無論是在政府辦的醫(yī)院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內(nèi)任何省或地區(qū)看病，都同樣被接納并不用付費(fèi)；五是公共管理，即政府統(tǒng)一管理，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，管理成本因單一支付而降低。
加拿大醫(yī)療保險運(yùn)作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制訂《衛(wèi)生保健法案》及醫(yī)療保險制度的立法，并發(fā)揮監(jiān)督作用。各省的醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財(cái)政預(yù)算。近年來，聯(lián)邦政府撥款占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例逐漸降低，而各省政府財(cái)政預(yù)算比重逐漸升高。各省和地區(qū)政府在國家“五項(xiàng)基本原則”的指導(dǎo)下，獨(dú)立組織、管理、運(yùn)營省內(nèi)醫(yī)療保險計(jì)劃。
加拿大醫(yī)療保險制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫(yī)療保險資金的主要來源是政府稅收（收入所得稅和商品銷售稅）。聯(lián)邦政府的財(cái)政支持是衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度實(shí)施的有力保證。隨著聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫(yī)療保險服務(wù)資金的負(fù)擔(dān)有所加重。加拿大大多數(shù)雇主為雇員購買補(bǔ)充醫(yī)療保險，作為雇員的一種福利。
加拿大醫(yī)療衛(wèi)生開支約占各省所有計(jì)劃項(xiàng)目開支的1/3。醫(yī)療衛(wèi)生總開支的68％左右由各級政府承擔(dān)，其余的來源于私營保險公司、雇主提供的醫(yī)療福利，或者直接由就醫(yī)者支付。各省或地區(qū)實(shí)際上對醫(yī)療衛(wèi)生開支擁有很大的管理權(quán)。隨著省政府將計(jì)劃與實(shí)施醫(yī)療保險服務(wù)的許多職權(quán)下放給地方主管部門，醫(yī)院的年度開支還需與這些部門協(xié)商確定。在大多數(shù)情況下，有關(guān)擴(kuò)充和增加醫(yī)療保險項(xiàng)目及設(shè)施的提議必須經(jīng)過地方和省政府主管部門審批方可實(shí)施。購買昂貴的高科技醫(yī)療設(shè)備以及向地方政府發(fā)放這些設(shè)備等事宜，也需經(jīng)過有關(guān)部門事先批準(zhǔn)，以確保醫(yī)療設(shè)備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負(fù)責(zé)與該省的醫(yī)療協(xié)會進(jìn)行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)和設(shè)備使用費(fèi)的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫(yī)生的補(bǔ)償金。
（二）魁北克省醫(yī)療保險有關(guān)情況
魁北克省醫(yī)療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫(yī)療保險總公司。藥物保險公司的職責(zé)包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔(dān)費(fèi)用；三是探索用系統(tǒng)方法解決藥品市場費(fèi)用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運(yùn)行的體制。由政府負(fù)責(zé)的人群：一是沒有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標(biāo)準(zhǔn)為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒有享受政府救濟(jì)并且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內(nèi)，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費(fèi)水平相對也比較高。
魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險計(jì)劃，每年最高繳費(fèi)額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計(jì)劃。子女隨父母加入相應(yīng)的保險計(jì)劃，加入政府共公醫(yī)療保險計(jì)劃的低于18周歲的子女，則可免費(fèi)享受醫(yī)療保險待遇。
在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫(yī)療保險計(jì)劃報(bào)銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進(jìn)入市場首先要由國家健康中心批準(zhǔn)，爾后由專門委員會根據(jù)7個主要工業(yè)化國家的平均價格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛(wèi)生部門再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。
在加拿大，所有的藥店都與政府的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。居民憑醫(yī)療保險卡去藥店買藥，只付自己應(yīng)付部分，結(jié)算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫(yī)保卡號，可以個人先付費(fèi)然后再去藥物保險公司報(bào)銷。90%的私人保險公司也都采用這種結(jié)算方式。
（三）安大略省醫(yī)療服務(wù)和腎病治療情況
安大略省目前有154家醫(yī)院，床位2.34萬張； 2300多名醫(yī)生，80000多名護(hù)士（23種專業(yè)崗位）。每個醫(yī)院都要與政府簽訂合同。醫(yī)院的資金85％來源于政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫(yī)療總費(fèi)用為145億加元。由于新藥的不斷應(yīng)用，藥品費(fèi)用增長達(dá)14％。面對的挑戰(zhàn)一是人口老齡化，老年人占總?cè)丝诘?3％，50％的醫(yī)療費(fèi)用于老年人；二是醫(yī)師、護(hù)士缺乏，主要原因是醫(yī)療教育與需要不能同步。
安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻(xiàn)者比較穩(wěn)定，主要是親屬。加拿大有專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)搜集器官捐獻(xiàn)者資料。
據(jù)安大略省醫(yī)院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護(hù)士組織和管理透析項(xiàng)目并進(jìn)行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識和診療計(jì)劃。通過教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進(jìn)行血透、腹透。腹透病人一般先到醫(yī)院培訓(xùn)，然后在家透析，同樣由醫(yī)師和護(hù)士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達(dá)到25％。血透中心設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄了病人的信息資料。
二、墨西哥醫(yī)療保險的有關(guān)情況
（一）墨西哥的醫(yī)療保險制度
墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯(lián)邦區(qū)（墨西哥城）。
墨西哥的醫(yī)療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會保障體系覆蓋，一部分被公共衛(wèi)生計(jì)劃覆蓋。墨西哥有4個醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，都提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這4個機(jī)構(gòu)中最主要的是墨西哥社會保險局（imss），主要覆蓋私營部門和各州的政府公務(wù)員，以及少量自主參加者；國家公務(wù)員社會保障和福利局（issste）主要覆蓋聯(lián)邦政府公務(wù)員；公共衛(wèi)生計(jì)劃由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，向沒有被社會保障體系覆蓋的人群提供服務(wù)；石油部門有自己單獨(dú)的醫(yī)療保障體系。這4個體系各自擁有自己管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家社會保險局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障體系覆蓋總?cè)丝诮话?，其他人的醫(yī)療服務(wù)則由聯(lián)邦政府、州和市政府的公共醫(yī)療計(jì)劃負(fù)責(zé)。墨西哥政府每年用于醫(yī)療保障費(fèi)用支出162億美元，占gdp的2.6%，人均157美元。
墨西哥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三級：一級為普通醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)門診治療；二級醫(yī)院為綜合醫(yī)院，可接受住院治療，三級醫(yī)院為?？漆t(yī)院，級別最高，醫(yī)療費(fèi)用也最高。醫(yī)院醫(yī)生的工資是固定的，與為多少病人提供醫(yī)療服務(wù)沒有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)19107個，其中包括醫(yī)院997家和診所18110個。共有床位137389張（包括注冊床位77144張和未注冊床位60245張）和醫(yī)生140629人。90％的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市。主要醫(yī)療部門如下：
①衛(wèi)生部：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)10493個，其中包括醫(yī)院405家和診所10088個，床位31252張和醫(yī)生50309人。
②社會保險局（imss）：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)5393個，其中包括醫(yī)院326家和診所5067個，床位30306張和醫(yī)生56305人。
③國家公務(wù)員社會保障和服務(wù)局(issste)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)1232個，其中包括醫(yī)院100家和診所1132個，床位6746張和醫(yī)生17309人。
④石油公司（pemex）醫(yī)療系統(tǒng)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)219個，其中包括醫(yī)院23家和診所196個，床位954張和醫(yī)生2355人。
墨西哥社會保險局（imss）和衛(wèi)生部的醫(yī)療保障管理運(yùn)行模式如下：
1、社會保險局（imss）
墨西哥社保局系統(tǒng)共有40萬工作人員（其中含4萬征繳人員，12萬醫(yī)護(hù)人員，3800名工會人員），都是公務(wù)員身份，主要管理醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷保險。有關(guān)法律法規(guī)由衛(wèi)生部制定，社保局負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。社保局局長由總統(tǒng)直接任命。社保局管理全國4600萬人的醫(yī)療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內(nèi)，另有20萬兒童，同時還為偏僻地區(qū)的1200萬人送醫(yī)送藥。社保局另外還負(fù)責(zé)為2000萬退休人員發(fā)放養(yǎng)老金。社保局支付社會保險資金的來源：一是聯(lián)邦政府稅收，二是雇主繳費(fèi)，三是職工個人繳費(fèi)。公務(wù)員保險的資金來自于政府和雇主，公務(wù)員個人不繳費(fèi)。社保局每年收繳的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險基金共計(jì)120億美元。
當(dāng)前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴(yán)重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現(xiàn)在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現(xiàn)在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數(shù)不斷增加，人均醫(yī)療費(fèi)用上升較快。三是社會就業(yè)結(jié)構(gòu)變化。因?yàn)閷?shí)行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫(yī)療保險的人數(shù)相應(yīng)增加。四是實(shí)際退休年齡提前。國家規(guī)定退休年齡為65歲。由于退休后養(yǎng)老金替代率最高可達(dá)130%，因而許多人提前退休。退休年齡實(shí)際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來越廣，覆蓋人數(shù)越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現(xiàn)在有20萬兒童參加。
社保局管理的一級醫(yī)院主要提供門診治療，全國每年有1200萬病人。社保局直接管的二級醫(yī)院223家，三級醫(yī)院40家。2000年選擇了1200個家庭醫(yī)院，所管理的病人占85%?，F(xiàn)在90%是電子處方病歷。醫(yī)院所用的儀器、藥品全部由社保局統(tǒng)一采購，有17000個國內(nèi)外廠家向社保局供貨。
我們參觀的由社保局管理的一家醫(yī)院是拉美最大的三級醫(yī)院，全國參加社保局系統(tǒng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障的病人都可以前來就診。這家醫(yī)院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術(shù)室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術(shù)2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次?，F(xiàn)有4400個員工，有600個?？漆t(yī)生，300個實(shí)習(xí)醫(yī)生，1700個護(hù)士，還有400個實(shí)驗(yàn)室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫(yī)院每年初拿到本年度的預(yù)算，年底做下一年的預(yù)算，每年60%的預(yù)算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫(yī)生的工資是固定的。醫(yī)生包括院長8小時外還可以去私營醫(yī)院當(dāng)兼職醫(yī)生。醫(yī)院與社保局是實(shí)時聯(lián)網(wǎng)的，一級、二級、三級醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診病人占90%以上，其它是急診人員。
2、衛(wèi)生部
墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生預(yù)防和社會衛(wèi)生事務(wù)、為窮人提供醫(yī)療保障、對直屬的醫(yī)院實(shí)行人事、藥品和醫(yī)療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部具有立法權(quán)，所有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)定都是衛(wèi)生部制定的。衛(wèi)生部的年度預(yù)算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設(shè)有社會衛(wèi)生委員會，由衛(wèi)生部、社保局和私人醫(yī)院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫(yī)保藥品目錄等。
在墨西哥，沒有雇主的、沒有工作的城市居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生部通過各州衛(wèi)生部門為沒有任何保險的窮人提供醫(yī)療保險服務(wù)。衛(wèi)生部有一級、二級、三級醫(yī)院，醫(yī)生還可以開私人診所。
2003年以前，墨西哥有1100萬個家庭，其中200萬家庭、5000萬人沒有醫(yī)療保障，得了病由自己負(fù)擔(dān)。2003年，墨西哥出臺法律規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)為沒有保險的人群提供醫(yī)療保障。于是從2003年開始建立“人民醫(yī)療保險”，目標(biāo)是在7年內(nèi)全部解決這部分人的醫(yī)療保障問題。繳費(fèi)水平根據(jù)各個家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費(fèi)，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫(yī)療保險待遇?！叭嗣襻t(yī)療保險”的對象主要包括偏僻地區(qū)的農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等。各州用于“人民醫(yī)療保險”的基金由三部分組成：一是聯(lián)邦政府補(bǔ)貼，二是州政府補(bǔ)貼，三是家庭購買保險的費(fèi)用。三部分合計(jì)平均到每個家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計(jì)劃，州衛(wèi)生部向聯(lián)邦衛(wèi)生部報(bào)告參加醫(yī)保的人員名單，聯(lián)邦衛(wèi)生部審核后，由財(cái)政部門直接將補(bǔ)助款劃撥到各州衛(wèi)生部門。凡參加“人民醫(yī)療保險”的家庭要和衛(wèi)生部門簽訂協(xié)議，協(xié)議包括可以享受什么樣的醫(yī)療服務(wù)，可以到什么級別的醫(yī)院就醫(yī)等?！叭嗣襻t(yī)療保險”的就醫(yī)目錄與社保局的不同，因?yàn)槿嗣癖ｋU的對象不享受三級醫(yī)院的服務(wù)，但同樣享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。
目前，已有300萬個家庭參加“人民醫(yī)療保險”計(jì)劃，預(yù)計(jì)到2023年底將達(dá)到500萬個家庭。
篇五 醫(yī)療保險分會赴澳醫(yī)療保險考察報(bào)告
醫(yī)療保險分會赴澳醫(yī)療保險考察報(bào)告
12月15日至21日，醫(yī)療保險分會應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度評估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成?，F(xiàn)將考察情況匯報(bào)如下：
一、澳大利亞醫(yī)療保障體系
澳大利亞是一個聯(lián)邦制國家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保?。欢撬饺酸t(yī)療保險。
（一）全民醫(yī)療保健（medicare）
澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用。
在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔(dān)。對于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔(dān)。
篇六 南非、埃及社會保障及醫(yī)療保險制度考察報(bào)告
南非、埃及社會保障及醫(yī)療保險制度考察報(bào)告
2023年5月10日至21日，中國勞動保障學(xué)會醫(yī)療保險分會赴南非、埃及考察團(tuán)一行13人在韓鳳團(tuán)長的領(lǐng)導(dǎo)下，分別對南非、埃及兩國的社會保障及醫(yī)療保險制度進(jìn)行了考察，期間訪問了南非國家社會福利部和亞非保險協(xié)會及埃及的東方保險公司、國家保險公司等，并與兩國人民進(jìn)行了直接接觸和了解?，F(xiàn)將我們所了解的南非、埃及社會保障及醫(yī)療保險制度及其實(shí)施情況和我們所受到的啟示報(bào)告如下：
一、兩國概況
（一）南非
南非（republic of south africa）位于非洲大陸最南端，東、西、南三面瀕臨印度洋和大西洋?？傮w以高原為主。南非位于南緯19度至33度的半沙漠和沙漠地帶，全國2/3以上的面積氣候干旱，水量充沛的河流不多。全境大部分處副熱帶高壓帶，屬熱帶草原氣候。2001年，南非國民生產(chǎn)總值6380億蘭特（合1129億美元）。南非分9個省，實(shí)行三權(quán)鼎立制度，行政首都是高登省的比勒陀利亞，立法首都是西開普省的開普敦，司法首都是奧蘭治自治省的布隆方丹。
南非面積為1221037平方公里，總?cè)丝跒?,329萬（2000年統(tǒng)計(jì)），全國人口密度36人/平方公里，主要分非洲人（黑人）占總?cè)丝诘?7.6%、白人占10.3%、有色人占8.7%和印度人（亞裔）占2.5%四大種族，系多種族、多民族國家，享有“彩虹國度”美稱。城市人口占53.9%，仍趨上升。世界銀行統(tǒng)計(jì)，1999年南非人均預(yù)期壽命57.1歲。
（二）埃及
埃及全稱阿拉伯埃及共和國（the arab republic of egypt），1952年埃及建立共和國。位于非洲東北部，全境96％以上的土地為沙漠。面積為100.2萬平方公里，人口7000萬（2002年）。穆斯林約占84％，科普特人（信奉東正教）約占11.8%，此外還有努比亞人和貝都因人。全國分為八個經(jīng)濟(jì)區(qū)，每區(qū)包括一或幾個省，共26個省。2001年國內(nèi)生產(chǎn)總值（gdp）：985億美元，僑匯、旅游、運(yùn)河和石油工業(yè)，構(gòu)成埃及四大外匯收入。人均月工資政府機(jī)關(guān)70-100美元，私人企業(yè)人均150-200美元。
埃及政體是總統(tǒng)／議會制。首都開羅（cario），是埃及政治文化中心，著名的金字塔和獅身人面象位于開羅市西南郊。
二、兩國社會保障及醫(yī)療保險制度
（一）南非
南非中央、省和市三級的管理模式，中央負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定政策和總體規(guī)劃，并對各地進(jìn)行監(jiān)督管理和考核社會福利金的發(fā)放是否符合中央的要求。省（全國共九個?。┖褪袃杉壜鋵?shí)執(zhí)行。中央設(shè)立社會福利部，主要目的：一是為正常人提供社會保障服務(wù)；二是為弱勢、殘疾的、低收入的、貧窮的人提供服務(wù)。社會福利部在9個省都設(shè)有辦公室，配合地方開展社會保障工作。
除社會福利部外，南非其他政府部門也參與為其國民提供社會保障，一是衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險和生育保險，以及改善一些黑人的居住、生活環(huán)境等；二是勞工部，負(fù)責(zé)失業(yè)救濟(jì)，失業(yè)人員可以領(lǐng)到4-6個月的失業(yè)金；三是交通部，因交通事故受傷害后的理賠辦法由交通部負(fù)責(zé)確定。黑人居住在黑人區(qū)，交通事故率高，交通部就有責(zé)任設(shè)立意外交通事故險。
新南非十年來正在進(jìn)行調(diào)查研究如何將窮人納入到社會福利制度中來。南非全國總財(cái)政收入1個兆，其中有460億劃歸社會福利部，用于救助800萬貧窮、殘疾人員。因?yàn)橛糜诰戎腻X是有限的，所以在南非必須是最貧窮的人才能得到政府的幫助，月收入在800元以下的家庭都列入到救助對象，主要有：①無人供養(yǎng)的老年人；②沒有工作的殘障者；③無人供養(yǎng)的孤兒等。社會福利金發(fā)放的年齡范圍是：老年人女士60歲以上，男士65歲以上；殘疾人女士18—59歲，男士18—64歲。政府也將部分社會福利用于資助學(xué)生上學(xué)、救助病人、為低收入戶建房、為參加二次大戰(zhàn)的一些老兵提供幫助等，同時要求學(xué)校減免窮人費(fèi)用，醫(yī)院減免窮人醫(yī)療費(fèi)用。南非分別在中央和省兩級設(shè)立了評估監(jiān)督小組，檢查各地社會福利政策的落實(shí)情況，還有審計(jì)長，檢查社會福利金發(fā)放情況。中央還設(shè)立人權(quán)委員會，每年對社會福利政策的制定和落實(shí)情況向國會提供報(bào)告，政府和總統(tǒng)是非常重視人權(quán)委員會的報(bào)告。同時還有非官方組織對社會福利制度進(jìn)行監(jiān)督。
南非實(shí)行完全開放的市場經(jīng)濟(jì)，同時由于長期的種族歧視，導(dǎo)致貧富懸殊很大。現(xiàn)在就業(yè)機(jī)會很少，失業(yè)人口很多，占總?cè)藬?shù)的一半。十年來，南非政府一是積極幫助就業(yè)，二是致力于擺脫貧窮。勞工部設(shè)立失業(yè)救濟(jì)金，年收入不到13000蘭特的就可以得到救濟(jì)。
南非未建立明確的醫(yī)療保險制度，但政府規(guī)定，所有公立醫(yī)院都有義務(wù)無償?shù)貫楦F人、老人、孤兒、殘弱人員提供免費(fèi)診治，由衛(wèi)生部統(tǒng)一結(jié)算費(fèi)用。因?yàn)槭召M(fèi)低廉甚至免費(fèi)，適合低收入戶，全國約有90%的人口在公立醫(yī)院就診。也有一些公務(wù)員、私人老板等前往私人醫(yī)院就醫(yī)，政府與私人醫(yī)院合作，個人交1/3，公司為其交2/3。高收入的白人基本不去公立醫(yī)院就醫(yī)。政府鼓勵發(fā)展商業(yè)保險，全國有十多家保險公司開展了養(yǎng)老、醫(yī)療保險，由個人投保，政府不介入，參保人員基本上都是一些高收入群體。
篇七 赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報(bào)告
赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報(bào)告
2023年8月27日至9月7日，我分會就科研項(xiàng)目《醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療費(fèi)用宏觀影響因素分析及對策研究》組團(tuán)赴德國、匈牙利進(jìn)行考察。先后拜訪了德國衛(wèi)生和健康保險部，德國醫(yī)院協(xié)會、德國保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會、aok保險公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀，并就我國醫(yī)療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進(jìn)行比較和分析。
德國醫(yī)療保險制度的基本情況
德國是世界上第一個以立法實(shí)施社會保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運(yùn)行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務(wù)上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進(jìn)行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來決定：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營業(yè)主），以及收入超過一定水平的雇員（2023年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進(jìn)行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫(yī)療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫(yī)療保險，另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險。
法定醫(yī)療保險保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，所有保險機(jī)構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但近幾年比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員的費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2023年調(diào)整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2023年調(diào)整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫(yī)療保險的雇員，其家庭成員（包括無業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險的各種待遇。
在德國醫(yī)療保險管理職權(quán)從兩個角度劃分: 執(zhí)行者及分級管理。從執(zhí)行者角度來說，德國的醫(yī)療保險由政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)共同管理。國家政府部門為各級衛(wèi)生和醫(yī)療保險部門，負(fù)責(zé)制定酬自己提供醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，并對醫(yī)療保險管理進(jìn)行國家監(jiān)督；自治管理機(jī)構(gòu)為各級聯(lián)邦共同委員會、法定保險機(jī)構(gòu)協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會，負(fù)責(zé)具體實(shí)施各項(xiàng)法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，保險服務(wù)價格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機(jī)構(gòu)在法規(guī)實(shí)施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險部門對其進(jìn)行監(jiān)督。從分級管理角度上說，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同，國家級部門、機(jī)構(gòu)制定政策和目錄；各州也參與決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）。
在醫(yī)療保險管理中有很多技術(shù)性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國衛(wèi)生與健康保險部設(shè)立了一個專門的研究機(jī)構(gòu)，從事藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，為處理技術(shù)性問題提供學(xué)術(shù)依據(jù)。
保險機(jī)構(gòu)的競爭異常激烈，其數(shù)量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，到2023年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預(yù)計(jì)到2023年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機(jī)構(gòu)間進(jìn)行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費(fèi)），質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)），保險程度（范圍），服務(wù)（熱線、分支機(jī)構(gòu)、便捷程度等）。然而保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院不單獨(dú)簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會和保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務(wù)上競爭。保險費(fèi)根據(jù)個人收入進(jìn)行計(jì)算——每個保險機(jī)構(gòu)都有自己的繳費(fèi)比例。
德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴(yán)格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設(shè)的診所。醫(yī)院則有國家、公共福利和私人性質(zhì)的。在德國無論是門診還是住院部門都有?？漆t(yī)生及專家，被稱之為雙重?？平Y(jié)構(gòu)。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進(jìn)行改革，允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會的成員后，才能夠救治醫(yī)?；颊卟⒌玫交鹬Ц?。
德國法定醫(yī)療保險基金征繳、支付
法定醫(yī)療保險保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，有益投資環(huán)境，增強(qiáng)企業(yè)國際競爭力，近幾年負(fù)擔(dān)比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員承擔(dān)的費(fèi)用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。
醫(yī)保按照總額控制來支付門診費(fèi)用：一個地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個總額預(yù)算，但對每個診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費(fèi)用按照定額辦法支付，每個醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨(dú)的預(yù)算。
最初患者在看病過程中，只要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整，德國開始嘗試費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制。患者每開一種藥品，將會承擔(dān)不同程度的費(fèi)用。根據(jù)藥品的單價和數(shù)量，每種藥品個人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。
2023年醫(yī)療保險支出達(dá)到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達(dá)到36.3%，
（mrd為十億歐元）
同世界其他發(fā)達(dá)國家一樣，德國醫(yī)療保險同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，由于德國醫(yī)療保險支付范圍廣，保障范圍大，導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用支出缺乏控制。同時，高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負(fù)增長和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)每年收取醫(yī)療保險費(fèi)的增長速度明顯低于醫(yī)療保險支出的增長速度。1993年以前，醫(yī)院所有支出都由疾病保險機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，93年以后，保險費(fèi)收入增長低于支出增長，限制了醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷的情況，醫(yī)院也開始出現(xiàn)赤字。
為此，德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險部會同相關(guān)自治管理機(jī)構(gòu)制定了一系列管理辦法來擴(kuò)展籌資渠道、緊縮基金支出。
退休人員繳費(fèi)。德國是老齡化問題嚴(yán)重的國家，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用也占了全部醫(yī)療費(fèi)用的大部分，因此德國實(shí)行退休人員繳費(fèi)制度。繳費(fèi)比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險金。費(fèi)用的一半由老年人負(fù)擔(dān)，另外一半直接從養(yǎng)老保險金中扣除。如果原來享受醫(yī)療保險待遇的無業(yè)家庭成員，達(dá)到退休年齡后也必須要繳費(fèi)才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險；
加強(qiáng)對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時一并計(jì)入；
適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險支出情況，適度調(diào)整籌資比例，最高時達(dá)到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%；
結(jié)算方式逐步向drgs過渡，以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用。1996年以前，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按照定額結(jié)算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費(fèi)用；1996年至2023年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結(jié)算，25%的疾病按病種付費(fèi)，并輔以特殊補(bǔ)貼（急診或重癥的附加費(fèi)用）。預(yù)計(jì)到2023-2023年將全面實(shí)施drgs系統(tǒng)按病種付費(fèi)。盡管病例數(shù)量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)減少了144，000張（21%）；
縮短專利藥品的專利保護(hù)期。把原來的15年專利保護(hù)期縮短為10年，大大降低了藥品費(fèi)用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)省的費(fèi)用就高達(dá)近5千萬歐元；
經(jīng)過以上措施的實(shí)施，2002年以后，德國的醫(yī)療保險結(jié)余赤字情況才得以扭轉(zhuǎn)。
德國的私人醫(yī)療保險
德國私人醫(yī)療保險作為法定醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險人人相同的繳費(fèi)比例不同，私人醫(yī)療保險需要審核確認(rèn)參保個人的疾病風(fēng)險，從而確定繳費(fèi)數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對等，繳一人，保一人。
私人醫(yī)療保險公司與法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一樣，通過醫(yī)院協(xié)會與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中，為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為，保險公司行業(yè)協(xié)會成立了監(jiān)管委員會，對簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)生進(jìn)行信用評估。
由于私人醫(yī)療保險公司風(fēng)險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟(jì)制度，保險公司共同成立了一個行業(yè)風(fēng)險評估組織——rsa，每年每個私人保險公司上交全年保費(fèi)的13.8%給rsa作為保險公司的風(fēng)險調(diào)劑金。如果哪家私人保險公司出現(xiàn)風(fēng)險，rsa將會動用這筆風(fēng)險調(diào)劑金來支援該公司。
匈牙利醫(yī)療保險基本情況
匈牙利在1990年以前實(shí)施基本國家醫(yī)療補(bǔ)貼，此后開始進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革，至今已經(jīng)運(yùn)行15年。
匈牙利實(shí)行法定醫(yī)療保險。通過法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險費(fèi)用作為一個特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由政府預(yù)算另行列支。
參保人主要分三類：
1. 正常繳納保險稅的居民
2. 除保險稅外，3. 還要購買商業(yè)保險的高收入人群
4. 不5. 繳納保險稅、由國家補(bǔ)貼的困難人群
目前，匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫(yī)療。每個醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來決定患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會和私人性質(zhì)，醫(yī)療保險根據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。
醫(yī)療保險對這三個層次的醫(yī)療服務(wù)，有著不同的支付手段。對于家庭醫(yī)生，按照其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費(fèi)用；門診根據(jù)接診量按病種付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點(diǎn)分制付費(fèi)法。
匈牙利醫(yī)療保險基金征繳、支付情況
醫(yī)療保險籌資比例為15%，單位承擔(dān)11%，個人承擔(dān)4%，自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險要個人全部負(fù)擔(dān)15%的保費(fèi)。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫(yī)療保險待遇，但只有390萬人繳費(fèi)。18歲以下兒童、18歲以上大學(xué)生以及退休人員可以免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費(fèi)。參?；颊甙l(fā)生在醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔(dān)費(fèi)用，但按照西方習(xí)俗，需要給醫(yī)務(wù)人員小費(fèi)。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷外，醫(yī)療保險基金還承擔(dān)以下費(fèi)用：
2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權(quán)利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；
5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險補(bǔ)貼個人收入的70%；
7. 婦女生育時如果已參保超過6個月，8. 等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養(yǎng)育補(bǔ)貼；
11. 參保人病退又未達(dá)到62歲退休年齡，12. 其參保費(fèi)用由醫(yī)療保險承擔(dān)，13. 超過62歲后費(fèi)用由養(yǎng)老保險部門負(fù)擔(dān)；
由于繳費(fèi)人少，享受人多，每年支出已達(dá)到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費(fèi)已經(jīng)無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節(jié)流。
1. 中央預(yù)算對醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)貼。每年約40億福林，2. 占到醫(yī)療保險支出的25%以上；
3. 制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達(dá)到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫(yī)療保險基金；
建議
醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來自政府的宏觀調(diào)控機(jī)制。
國內(nèi)在試點(diǎn)和借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于1998年開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,將我國的醫(yī)療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制之中，并且制定具體政策付諸實(shí)踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟(jì)水平差距明顯等現(xiàn)實(shí)情況下，上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長需要進(jìn)一步研究。每年我國醫(yī)療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規(guī)律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。
德國作為世界上發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，并有著較為完備的醫(yī)療保險體系，匈牙利醫(yī)療保險制度改革進(jìn)程與我國較為接近，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進(jìn)一步推動醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險體制有著重要的借鑒意義：
依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險制度，因此在基金征繳、費(fèi)用支付等有法律作為保障，有法可依，擴(kuò)面、征繳力度也較大，能夠真正做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。
退休人員繳費(fèi)。退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實(shí)行退休人員繳費(fèi)大大緩解了基金的壓力。
國家財(cái)政補(bǔ)貼。匈牙利的國家財(cái)政對沒有能力參加保險的困難群體承擔(dān)責(zé)任，同時對醫(yī)療保險費(fèi)用支出給予補(bǔ)貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任，又保證了醫(yī)療保險基金持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。
緊縮費(fèi)用支出。如縮短專利藥品保護(hù)期、逐步采取更科學(xué)合理的drgs結(jié)算辦法等，取得了較好的效果。
專設(shè)機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品經(jīng)濟(jì)的理論和技術(shù)研究。通過專門的研究機(jī)構(gòu)評估藥品性能、價格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強(qiáng)有力的理論和技術(shù)支持。
充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院，有效分流病人，減少患者盲目就醫(yī)和住院，同時加強(qiáng)了疾病預(yù)防，有效控制了費(fèi)用。
鼓勵競爭。德國對醫(yī)療保險管理實(shí)行統(tǒng)一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)搞好服務(wù)，提高效率，降低成本，促進(jìn)醫(yī)療保險制度良性循環(huán)。
團(tuán)長：郝春鵬（中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會 科研培訓(xùn)部副主任）
團(tuán)員：高光明（衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處 副處長）
謝新兒（江西省勞動和社會保障廳 副廳長）
曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳 助理巡視員）
黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫(yī)療保險處 副處長）
黃貴權(quán)（深圳市社會保險基金管理中心 副主任）
徐 瑋（杭州市醫(yī)療保險基金管理中心 副主任）
史 云（安徽省宿州市勞動和社會保障局 副局長）
2023年9月16日
篇八 關(guān)于韓國、日本醫(yī)療保險制度改革情況及藥品管理的考察報(bào)告
關(guān)于韓國、日本醫(yī)療保險制度改革情況及藥品管理的考察報(bào)告
應(yīng)日、韓兩國制藥工業(yè)協(xié)會的邀請，中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織的由分會、國家發(fā)改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關(guān)人員組成的代表團(tuán)，于2005年10日至21日赴韓、日進(jìn)行了為期10天的訪問，參觀考察了韓國國民健康保險公團(tuán)、日本厚生勞動省、日韓制藥工業(yè)協(xié)會、日本順天堂醫(yī)院、藥品研發(fā)企業(yè)等有關(guān)部門，聽取了有關(guān)方面的介紹，并與有關(guān)人士座談，重點(diǎn)考察了兩國醫(yī)療保險制度改革情況尤其是老年人醫(yī)療保險問題和兩國藥品定價及管理辦法。
一、韓國醫(yī)療保險制度和藥品定價
（一）韓國醫(yī)療保險制度
韓國健康研究中心所長李相二教授為代表團(tuán)介紹了大韓民國國民健康保險制度。該制度實(shí)施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個以上職工的企業(yè)，以后逐步擴(kuò)大參保對象，歷經(jīng)12年，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。
1.韓國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容
1.1韓國國民健康保險的適用范圍
據(jù)2004年提供的數(shù)據(jù)：韓國總?cè)丝跒?8.2百萬，其中健康保險適用人口占96.9％，另有3.1％為醫(yī)療保護(hù)人口，是健康保險的補(bǔ)充部分。
健康保險適用人口分為兩部分，一部分是企業(yè)職工參保者（包括企業(yè)勞動者及被撫養(yǎng)者、公務(wù)員/教職員及被撫養(yǎng)者兩類），占總?cè)丝诘?2.6％；另一部分是地區(qū)參保者（包括農(nóng)村和漁村地區(qū)私營業(yè)主及世代源、城市地區(qū)私營業(yè)主及世代源兩類），占總?cè)丝诘?4.3％。
醫(yī)療保護(hù)人口是指無能力支付醫(yī)療保險費(fèi)者，這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保險的受益對象。為提高管理效率，政府將其委托給國民健康保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
1.2國民健康保險管理經(jīng)營體系
2000年以來，國民健康保險為單一的管理經(jīng)營體系，由獨(dú)立的國民健康保險公團(tuán)代替政府管理，其職責(zé)就是負(fù)責(zé)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)和操作。該體系有五部分組成。其中，保險福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監(jiān)督國民健康保險公團(tuán)的作用；健康保險審核評價員為一中立機(jī)構(gòu)，主要接受醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)保結(jié)算的申請，經(jīng)過審核將結(jié)果報(bào)告國民健康保險公團(tuán)；所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被依法強(qiáng)制性規(guī)定為國民健康保險的服務(wù)提供者，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，每月向健康保險審核評價員提出結(jié)算申請；參保者按規(guī)定繳納保險費(fèi)，至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；國民健康保險公團(tuán)主要執(zhí)行保健福利部的政策，根據(jù)健康保險審核評價員的審核結(jié)果將醫(yī)保費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.3健康保險的資金來源
1.3.1保險費(fèi)繳納
參加者的保險費(fèi)分為企業(yè)職工繳納保險費(fèi)和地區(qū)參保者繳納保險費(fèi)兩種。
企業(yè)職工參加者保險費(fèi)繳納按照公式：月保險費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)*保險費(fèi)率（在月資的8％以內(nèi)，目前為4.31％）來計(jì)算。其中，一般勞動者與公務(wù)員的保險費(fèi)由雇主和被雇傭者各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％、20％。
地區(qū)參加者保險費(fèi)繳納按照公式：每戶保險費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)*金額/點(diǎn)（目前每點(diǎn)126.5韓元）來計(jì)算，年收入超過5百萬韓元的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)來確定，5百萬韓元以下的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)經(jīng)濟(jì)活動（如性別、年齡等）和財(cái)產(chǎn)來確定。
1.3.2政府補(bǔ)助金
政府補(bǔ)助金主要用于地區(qū)參保者醫(yī)療費(fèi)用支出部分的50％，其中40％來源于一般稅收，10％源于煙草負(fù)擔(dān)金。
1.3.32004年醫(yī)療費(fèi)用支出構(gòu)成
2004年醫(yī)療費(fèi)用支出中保險費(fèi)占83％，一般稅收占14％，煙草負(fù)擔(dān)金占3％，國家財(cái)政補(bǔ)助占了較大份額。
1.4國民健康保險本人負(fù)擔(dān)金制度
對于在綜合性醫(yī)院、醫(yī)院（小型）或診療所的住院病人需自負(fù)住院總醫(yī)療費(fèi)用的20％；對于門診病人則根據(jù)就診醫(yī)院性質(zhì)等不同，個人自負(fù)的比例和金額也有所不同。綜合醫(yī)院由本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用總額的50％，醫(yī)院（小型）由本人負(fù)擔(dān)40％，診療所由本人負(fù)擔(dān)30％（總費(fèi)用不超過15000韓元時，65歲以下者自負(fù)3000元65歲及以上者自負(fù)1500元）。
2.國民健康保險公團(tuán)為強(qiáng)化保險者作用所做的努力
國民健康保險公團(tuán)旨在提高全民的健康水平和社會安全保障水平，主要在預(yù)防疾病、提供服務(wù)和信息等方面不斷努力和完善。
2.1健康檢查事業(yè)
檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理。提高檢查的時效性和受檢者的滿足度；
對檢查結(jié)果進(jìn)行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結(jié)果，反映檢查制度的研究及改善現(xiàn)況，同時還用作后續(xù)管理資料，以給參保者提供不斷改進(jìn)的高質(zhì)量服務(wù)。
2.2增強(qiáng)健康的活動
管理健康需注意的人群。對檢查結(jié)果異常的，通過基礎(chǔ)體力檢查，引導(dǎo)個人進(jìn)行適合自己健康水平的日常健身運(yùn)動。
發(fā)展肥胖者運(yùn)動管理示范事業(yè)。
發(fā)展健康運(yùn)動事業(yè)。通過健康運(yùn)動，在事前消除危害健康的因素，通過長期宣傳，強(qiáng)化預(yù)防功能，提高地區(qū)居民的健康認(rèn)識。設(shè)立肥胖兒童教室，開展宣傳活動，進(jìn)行身體成分分析器測量等。
2.3對合理使用醫(yī)療條件進(jìn)行支持活動
支持慢性疾患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖褂冕t(yī)療，提高健康水平，以健康保險財(cái)政的節(jié)減為目的。對特殊病例進(jìn)行個案管理。
引導(dǎo)合理的醫(yī)療使用，減少不必要的使用次數(shù)，對高頻率使用者進(jìn)行就診咨詢管理。
2.4對參保者所遇困難的處理
確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保者征收的診療費(fèi)是否適當(dāng)，通過返還多收取的費(fèi)用來處理參保者所遇的醫(yī)療費(fèi)難題。
解決醫(yī)療使用過程中的困難。對醫(yī)院的診療程序等參保者在使用過程中產(chǎn)生的疑問和不便事項(xiàng)，通過談話、介紹等方式來解決。
2.5醫(yī)療使用咨詢
提供醫(yī)療供應(yīng)方的情報(bào)。立足于參保者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和使用上的便利，給參保者提供準(zhǔn)確與可信賴的醫(yī)療使用上的便利信息。
提供經(jīng)過選擇的健康、疾病信息，根據(jù)參保者醫(yī)療使用上的選擇提供便利，以及防止因?qū)膊〉淖晕遗袛鄬?dǎo)致的健康惡化狀況。
提供健康危險評價服務(wù)。根據(jù)和健康相關(guān)的生活習(xí)慣、家庭、環(huán)境因素等評價個人的死亡危險度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導(dǎo)生活習(xí)慣發(fā)生變化，使人保持健康的生活方式。
2.6強(qiáng)化健康保險的保障性
對保險者發(fā)展健康保險的功能和作用進(jìn)行再定義：強(qiáng)化自律性和責(zé)任性。
（二）韓國藥品定價和管理
1.基本情況
2000年7月，韓國政府進(jìn)行了一項(xiàng)重大的改革，即將醫(yī)生的開設(shè)處方與藥劑師調(diào)配藥品的職責(zé)分開，也就是所謂的醫(yī)藥分業(yè)。但醫(yī)院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務(wù)。處方藥均在醫(yī)療保險范疇，部分非處方藥品則根據(jù)適應(yīng)癥等來確定是否劃歸在醫(yī)療保險范疇。目前，韓國的處方藥有22000個品種，非處方藥有5000個左右品種?；颊呤殖轴t(yī)生處方可至國內(nèi)所有藥店購買處方藥，政府為了減少財(cái)政支出，規(guī)定藥劑師有權(quán)將醫(yī)生開具的藥品更改為同類等效且價格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎勵給藥劑師。
2.藥品定價
處方藥均由政府定價，政府制定的是最高支付價。對于仿制藥品來說，首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％，第二個至第五個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價以下且最高價的80％以下，第六個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價的90％以下且最高價的80％以下。進(jìn)口藥品在韓國定價時需參考英國、美國、日本、意大利、法國、德國、瑞士七國的價格情況。政府為了鼓勵國內(nèi)企業(yè)的制藥開發(fā)能力，將國內(nèi)自行生產(chǎn)的原料制備的國內(nèi)藥品制劑與國外原研藥定于同樣的價格。
3.藥價調(diào)整
除了政府認(rèn)定的小比例藥品流通機(jī)構(gòu)外，一般制藥企業(yè)的藥品均直接銷售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府組織相關(guān)部門每年進(jìn)行四次藥品流通和藥價銷售情況調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)藥品的政府定價與零售價有差別，則采取價格下調(diào)。
二、日本醫(yī)療保險制度和藥品定價
（一）醫(yī)療保險制度
讓所有的國民都能享受到平等的醫(yī)療服務(wù)是日本醫(yī)療供給體制上的一個重要的特點(diǎn)。1961年，日本在全國范圍內(nèi)確立了“全民皆保險制度”，使日本的所有國民都成為了醫(yī)療保險的被保險者，在法律上均享有醫(yī)療保險的權(quán)益。日本的社會保障制度發(fā)育地比較成熟，根據(jù)2000年WHO報(bào)告，日本醫(yī)療保險制度國際評價和國民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫(yī)療保險制度是密切相關(guān)的。厚生勞動大臣政務(wù)官藤井議員及勞動省有關(guān)人員分別為代表團(tuán)詳述了日本現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的運(yùn)營情況，并重點(diǎn)介紹了老年人醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、困境和進(jìn)一步改革思路，這對我國的醫(yī)保改革也將有所裨益。
1.日本現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容
1.1醫(yī)療保險制度的構(gòu)成
日本的醫(yī)療保險從大的方面來講可劃分為被用者保險、國民保險及以兩者為基礎(chǔ)的老人醫(yī)療。
1.1.1被用者保險。
被用者保險包括政府掌管健康保險（面對中小企業(yè)，由政府運(yùn)營）、組合掌管健康保險（由大企業(yè)運(yùn)營）、船員保險、各種共濟(jì)組合（國家和地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員）。
1.1.2國民健康保險
國民健康保險是由市町村運(yùn)營的，以居住地范圍內(nèi)的一般居民、自營業(yè)者和農(nóng)民為對象。
1.1.3老人醫(yī)療制度
老人醫(yī)療制度針對的是加入被用者保險和國民健康保險中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認(rèn)為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫(yī)療對象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。
1.2醫(yī)療保險資金來源
1.2.1保險費(fèi)繳納
企業(yè)在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險費(fèi)，通常是8.2％。其中，個人和單位各承擔(dān)50％；國民健康保險的資金繳納，一般與養(yǎng)老保險的繳納合并計(jì)算，分ABC三種類型進(jìn)行測算。類型A：根據(jù)各家庭前年度的所得來計(jì)算；類型B：一個家庭的繳納數(shù)按照其人口平均計(jì)算；類型C：不論收入和年齡，根據(jù)加入人口數(shù)平均計(jì)算。
1.2.2政府分擔(dān)
為確保國民健康保險能持續(xù)運(yùn)營，國家和地區(qū)政府給予財(cái)政投入。對低收入者減免的保險費(fèi)，按照國家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔(dān)；對醫(yī)療費(fèi)用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進(jìn)行費(fèi)用審核。過高的醫(yī)療費(fèi)，除用保險基金補(bǔ)償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔(dān)1/6。
1.3醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例
由于日本急速的少子女高齡化進(jìn)程、經(jīng)濟(jì)形勢低迷、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、國民健康意識改變等醫(yī)療相關(guān)環(huán)境的變化，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年攀升，對國家財(cái)政產(chǎn)生了明顯的壓力。2002年，在醫(yī)療保險制度的修訂中，對個人負(fù)擔(dān)比例作了調(diào)整。修訂后的個人負(fù)擔(dān)比例為：70歲以上者自負(fù)10％醫(yī)療費(fèi)用（收入在一定水平以上者要自負(fù)20％）；3至69歲者自負(fù)30％；3歲以下者自負(fù)20％。為確保加大個人負(fù)擔(dān)力度政策的平穩(wěn)實(shí)施，同步還配套實(shí)施“高額療養(yǎng)費(fèi)制度”，即設(shè)定月個人支付醫(yī)療費(fèi)的上限，超過上限后的醫(yī)療費(fèi)予以減免。
2.老人醫(yī)療
2.1現(xiàn)行老年人醫(yī)療費(fèi)總體情況
日本人口的老齡化進(jìn)程迅速，而且高齡化趨勢明顯，據(jù)日本厚生勞動省提供的數(shù)據(jù)顯示：目前日本65歲以上人口占全國總?cè)丝诘?0％（預(yù)計(jì)中國在2040年將達(dá)到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫(yī)療費(fèi)支出明顯，占總醫(yī)療費(fèi)的比例高。2002年數(shù)據(jù)顯示：65歲以下者人均年醫(yī)療費(fèi)用為14萬日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬日元，而75歲以上者人均高達(dá)79萬元；75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預(yù)計(jì)到2025年，75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫(yī)療費(fèi)用比例略下降到21％。老年人醫(yī)療費(fèi)的增長對國家財(cái)政來說確實(shí)是一個很大的挑戰(zhàn)，為促進(jìn)醫(yī)療保健事業(yè)，政府認(rèn)為有責(zé)任保障醫(yī)療制度的平穩(wěn)運(yùn)行，同時采取各種措施控制醫(yī)療費(fèi)的過快增長。
2.2老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)構(gòu)成
現(xiàn)行70歲以上老年人醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成除個人自負(fù)10％外，余下90％部分由保險資金和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。其中，保險資金負(fù)擔(dān)余下部分的54％，財(cái)政負(fù)擔(dān)余下部分的46％（國家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。
2.3改革現(xiàn)行日本老人醫(yī)療制度的初步設(shè)想
鑒于目前存在的老年人醫(yī)療費(fèi)增長快、財(cái)政負(fù)擔(dān)重、老人醫(yī)療制度的運(yùn)營主體和責(zé)任主體不明確等問題，厚生勞動省正積極研究建立全新的老年人醫(yī)療保險制度，確定合理的老年人自負(fù)比例，明確醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)主體和繳納保險費(fèi)主體，從而不再依賴于年輕人保險費(fèi)的支撐，也可使年輕人繳納保險費(fèi)的負(fù)擔(dān)趨于合理，不致過重。力爭實(shí)現(xiàn)年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運(yùn)營責(zé)任主體的明確化。
3.2006年國會提案
在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，國民健康保險和組合掌管健康保險的財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，政府掌管健康保險由政府獨(dú)自運(yùn)營，不可能兼顧地區(qū)差異而引發(fā)矛盾。為了解決這些問題，厚生勞動省考慮在2006年國會提案中將被用者保險、國民健康保險分別以都道府縣為單位軸系軸心進(jìn)行再編統(tǒng)合，以穩(wěn)定保險者的財(cái)政基礎(chǔ)，發(fā)揮保險者功能。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為進(jìn)一步加深對日本醫(yī)療保險制度的感性認(rèn)識和理解，代表團(tuán)參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫(yī)院。該院目前有2273名員工，開設(shè)30個科并設(shè)立1020張床位。2004年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團(tuán)聽取了院方的基本情況介紹，并實(shí)地參觀了門診服務(wù)科、掛號處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應(yīng)倉庫、醫(yī)療保險室等部門，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程有了較為詳細(xì)的了解。令人感觸頗深的是：醫(yī)院的管理在各方面都真正體現(xiàn)出以人為本的服務(wù)理念。醫(yī)院在門診設(shè)立服務(wù)科，由7位高素質(zhì)的服務(wù)人員組成，并配備30臺輪椅，其主要職責(zé)是面帶真摯微笑主動詢問患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語胸牌人員提供手語方面的服務(wù)；掛號處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無聲，有專人負(fù)責(zé)建立初診患者的電子病歷、有護(hù)士確認(rèn)患者執(zhí)行醫(yī)囑的過程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結(jié)果、有專人協(xié)調(diào)各科室床位的收治；醫(yī)院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫(yī)生的處方由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳送至藥房，經(jīng)藥劑師確認(rèn)后至配藥部門配藥，再經(jīng)藥劑師審查后送至患者手中。一張?zhí)幏叫杞?jīng)藥劑師兩次確認(rèn)，從而大大降低了出錯率。據(jù)介紹，患者可以根據(jù)醫(yī)生處方自行選擇在院內(nèi)藥房（附屬于醫(yī)院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內(nèi)藥房購買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會提供用藥方面的指導(dǎo)從而收取一定比例的費(fèi)用，但與韓國不同，目前日本藥店的藥劑師無權(quán)更改醫(yī)生所開具的處方藥品，約有5％的患者會選擇在藥店購買處方藥；醫(yī)院的藥品供應(yīng)倉庫主要負(fù)責(zé)采購藥品、住院注射劑配制和藥品出庫管理，還配備有突發(fā)自然災(zāi)害所需的急救藥品；醫(yī)療保險室的工作也比較繁重，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的結(jié)算。醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用向?qū)彶闄C(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算前，先由該部門5名工作人員和2名醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細(xì)檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。一旦由審查機(jī)構(gòu)檢查并發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯，將大大影響醫(yī)院的聲譽(yù)和保險金的支付保障，因此醫(yī)院對此項(xiàng)工作非常重視。據(jù)了解，經(jīng)過醫(yī)院的努力，在門診每月60000張?zhí)幏街锌赡苡?00張被拒付，拒付率也較低。醫(yī)院按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)前月的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過審核，實(shí)際支付時間為三至六個月，期間的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院自行墊付。
（二）日本醫(yī)療保險藥品定價和管理
1.總體情況
日本制藥工業(yè)協(xié)會有關(guān)人員向代表團(tuán)介紹了日本藥品定價方面的有關(guān)情況。據(jù)介紹，從2000年以來，雖然全國醫(yī)療費(fèi)和藥品費(fèi)的支出均在增長，但藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發(fā)商代理，實(shí)行全國統(tǒng)一藥品零售價政策，不存在不同地區(qū)、以及醫(yī)院與藥店的價格差異。國家醫(yī)療保險制度中的藥品價格，是在國家醫(yī)療保險體系下，保險人付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償價格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品的價格可以通過與批發(fā)商協(xié)商而低于補(bǔ)償價格，因此在銷售價格和補(bǔ)償價格之間仍存在差價。藥品價格統(tǒng)一由厚生勞動省確定、頒布，一般過程是廠家（公司）申報(bào)，厚生勞動省組織相關(guān)的專業(yè)協(xié)會評定，通過評定后頒布實(shí)施。各類新藥（包括新的化學(xué)結(jié)構(gòu)實(shí)體在內(nèi)）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫(yī)療保險藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進(jìn)行調(diào)整。
2.醫(yī)療保險藥品藥價核算原則
基本原則是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價的加權(quán)平均值（市場實(shí)價）加上穩(wěn)定藥物流通的調(diào)整系數(shù)（調(diào)整前藥價的2％）所得金額即為新藥價。
特殊原則是：后上市藥品要比已是醫(yī)保藥的先上市藥品價格下調(diào)4－6％；對市場擴(kuò)大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價格進(jìn)行再審核。
3.新藥價格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
對于在目錄中有同類藥的新藥來說，其價格根據(jù)目錄上現(xiàn)有參照藥品的價格進(jìn)行計(jì)算，參照藥品的選擇依據(jù)是具有相似的適應(yīng)癥、化學(xué)結(jié)構(gòu)、治療效果等。新藥的價格在參照藥品價格的基礎(chǔ)上根據(jù)其創(chuàng)新性、實(shí)用性、市場性因素進(jìn)行不同比例的加價；對于在目錄中無同類藥的新藥來說，沒有參照藥品，則根據(jù)成本計(jì)算新藥價格。成本主要考慮生產(chǎn)（進(jìn)口）成本、銷售費(fèi)、管理費(fèi)、營業(yè)利潤、商業(yè)費(fèi)用等因素。
3.1.2國外平均價格調(diào)整
在根據(jù)相似療效比較方法、成本價計(jì)算方法核算的制度性界限以內(nèi)，若有同一組分等藥物在國外已經(jīng)上市，則需用該國外流通價格做一定調(diào)整。其中，新收載品如果是對已收載品增加規(guī)格，則不做調(diào)整。國外平均價格是指參照美、英、德、法四國參照藥的價格算術(shù)平均值。如新藥的價格超出國外平均價格1.5倍時需下調(diào)，低于國外平均價格0.75倍時需上調(diào)，上調(diào)幅度限于原新藥價的2倍。
3.2核算程序
新藥經(jīng)批準(zhǔn)后，廠家（公司）即可申請進(jìn)入藥價收載，由藥價核算組織進(jìn)行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無異議，則由有關(guān)部門向?qū)徸h會報(bào)告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見書進(jìn)行第二次藥價核算，核算后將核算方案向?qū)徸h會報(bào)告，方案通過即可進(jìn)入藥價收載，每年四次。
4.仿制藥品
首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請進(jìn)入目錄的仿制藥品的價格只能按照現(xiàn)存仿制藥品中最低的價格確定。如果包含某一有效成分的新批準(zhǔn)上市的藥品及已經(jīng)上市的藥品數(shù)量超過 20個，再申請進(jìn)入目錄的仿制藥品的價格則在現(xiàn)存仿制藥品中最低的價格的基礎(chǔ)上再乘以0.9。
5.藥價調(diào)整
日本制藥工業(yè)協(xié)會為代表團(tuán)簡單介紹了 藥品上市后的價格調(diào)整情況。政府每兩年一次由中央醫(yī)藥品協(xié)會組織進(jìn)行藥品市場調(diào)查和藥價調(diào)整。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，2004年對11500左右個藥品進(jìn)行藥價調(diào)整，其中約80％的藥品給予價格下調(diào)，僅100個左右藥品經(jīng)再核定后予以上調(diào)。鑒于醫(yī)藥市場的特殊性，政府正著手考慮將藥價調(diào)整期由兩年一次改為每年一次。
6.藥品研發(fā)
據(jù)藤井議員介紹，日本醫(yī)藥品市場占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時以加拿大和美國為主的北美醫(yī)藥品市場從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵國內(nèi)制藥行業(yè)提升藥品研發(fā)能力。本次代表團(tuán)也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個研究所，研究所的環(huán)境、工作人員的工作態(tài)度、先進(jìn)的儀器設(shè)備、電腦自動化系統(tǒng)等都給代表團(tuán)留下了深刻的印象。
7.醫(yī)藥分業(yè)
日本也已實(shí)行一定程度的醫(yī)藥分業(yè)，患者對這一改革的評價也頗高，理由是醫(yī)藥分業(yè)后對患者提供的醫(yī)療服務(wù)更好，原本在醫(yī)院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會提供更為詳細(xì)的用藥說明。
三、考察后的幾點(diǎn)啟發(fā)
雖然本次代表團(tuán)在日韓考察的時間不長，對兩國的醫(yī)療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國借鑒的地方。
（一）提升醫(yī)療保障的公平性
日韓兩國經(jīng)過多次的體制改革目前均已實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，使全體國民真正享受到了平等的醫(yī)療服務(wù)，這其中國家財(cái)政所起的作用是不容忽視的。而中國第三次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。這一數(shù)據(jù)說明中國醫(yī)療保障的公平性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為此，政府應(yīng)該承擔(dān)起國家醫(yī)療保障事業(yè)的重任，積極擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，確保制度公平。
（二）加快醫(yī)療保險立法
無論是韓國還是日本，醫(yī)療保險體系的運(yùn)行均有法可依。而我國的醫(yī)療保險制度缺乏相應(yīng)的法律支持，面對防不勝防的欺詐騙?，F(xiàn)象卻無相應(yīng)的法律制裁。因此，急需制定和出臺適合我國國情的醫(yī)療保險法。
（三）積極應(yīng)對人口老齡化問題
目前日韓兩國尤其是日本，面臨的一個很大的社會問題就是人口老齡化所帶來的醫(yī)療費(fèi)上漲，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨加重，為此兩國政府也積極采取各種措施應(yīng)對這一難題。這一現(xiàn)象在我國也已引起政府的高度重視，由于我國醫(yī)保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費(fèi)，可否嘗試適當(dāng)延長在職職工的最低繳費(fèi)年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢給基金帶來的壓力。
（四）加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動，適時實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)
中國目前的藥品費(fèi)支出占總醫(yī)療費(fèi)支出的60％左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日本的20％和韓國的28％。這與我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀、藥品定價和流通領(lǐng)域的不規(guī)范等因素有關(guān)，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)也是解決目前看病難、看病貴的一個重要舉措。
