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護理檔案管理制度是醫(yī)療機構(gòu)中不可或缺的一部分，它涵蓋了從患者入院到出院全過程的醫(yī)療護理記錄，旨在確?；颊哔Y料的完整性和保密性，同時為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。主要包括以下幾個核心要素：
1. 檔案建立：包括患者基本信息、入院評估、治療計劃、護理記錄、病情變化、出院小結(jié)等。
2. 檔案管理：涉及檔案的收集、整理、存儲、檢索和更新。
3. 信息安全：確保檔案的隱私保護，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和泄露。
4. 訪問權(quán)限：規(guī)定誰可以查看和使用護理檔案，并明確相應(yīng)責(zé)任。
5. 檔案保存期限：根據(jù)法規(guī)和機構(gòu)政策設(shè)定檔案的保存年限。
6. 檔案銷毀：符合規(guī)定的程序和時間后，對不再需要的檔案進行安全銷毀。
實施細則
1. 檔案建立與更新： - 每次護理活動后，護士應(yīng)及時、準確地記錄相關(guān)信息。 - 所有記錄必須清晰、完整，不得涂改，如需修改，應(yīng)用雙線劃掉錯誤，簽名并注明日期。 - 患者出院后，由專人負責(zé)整理歸檔，確保所有文件齊全。
2. 檔案管理： - 設(shè)立專門的檔案室，保持清潔、干燥、防火、防潮。 - 檔案應(yīng)按編號有序存放，便于檢索。 - 定期進行檔案清理，更新過時信息。
3. 信息安全措施： - 實行電子化管理，設(shè)置訪問密碼，僅授權(quán)人員可登錄。 - 紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在安全柜內(nèi)，定期檢查防火防盜設(shè)施。 - 對于涉及患者隱私的信息，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)。
4. 訪問權(quán)限： - 醫(yī)護人員因工作需要可查閱檔案，但需登記并說明原因。 - 患者及其法定代理人有權(quán)查看本人檔案，但需遵循相關(guān)流程。 - 外單位或個人需查閱檔案，須經(jīng)負責(zé)人批準并簽署保密協(xié)議。
5. 檔案保存期限： - 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定和國家法律法規(guī)，確定檔案保存年限。 - 到期檔案由檔案管理員提出銷毀申請，經(jīng)審批后執(zhí)行。
6. 檔案銷毀： - 銷毀前，應(yīng)列出詳細清單，確保無遺漏。 - 銷毀過程應(yīng)有兩人以上監(jiān)督，確保檔案無法恢復(fù)。
上墻內(nèi)容
1. 護理檔案管理原則：真實、準確、完整、及時。
2. 檔案保密制度：尊重患者隱私，禁止非法泄露。
3. 訪問權(quán)限告示：明確醫(yī)護人員、患者及第三方的查閱權(quán)限。
4. 檔案保存期限提示：告知檔案的保存期限和銷毀流程。
5. 報修及應(yīng)急聯(lián)系方式：檔案室設(shè)施出現(xiàn)問題時，方便報修。
6. 工作流程圖：展示護理檔案從建立到銷毀的整個流程，方便員工參照執(zhí)行。
以上制度旨在保障護理檔案的質(zhì)量和安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。全體醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守，共同維護患者的權(quán)益。
護理檔案管理制度范文
第1篇 州醫(yī)院護理部檔案管理制度格式怎樣的
自治州醫(yī)院護理部檔案管理制度
一、目的護理部有關(guān)信息的儲存為護理臨床、教育、法律提供依據(jù),以便有計劃地、系統(tǒng)地進行護理管理,達到優(yōu)化管理的效果,逐步達到計算機管理。
二、 要求檔案分類
(一)按年度分類:即按文件的形成時間及處理日期所屬的年度分類。
(二)按文件內(nèi)容分類:護理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分:護理行政工作檔案,護理業(yè)務(wù)工作檔案,護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。
(三)護理行政工作檔案
1、護理管理制度、護理人員職責(zé)。
2、各類文件:上級下達文件及護理部的有關(guān)文件。
3、各種會議記錄及查房記錄:護理部會議及護士長例會記錄,護理行政查房記錄,夜查房記錄。
4、向上級的請示、報告的存根、批復(fù)等。
5、護理部年度計劃、總結(jié),季度工作重點、小結(jié)評價。
(四)護理業(yè)務(wù)工作檔案
1、各級護理人員培訓(xùn)檔案:護士外出學(xué)習(xí)、進修時間、內(nèi)容、收獲、評語等。
2、護理質(zhì)量控制資料:質(zhì)量管理委員會會議記錄,全院護理查房、隨機檢查資料及匯總統(tǒng)計表和每月檢查記錄。
3、護理缺陷報告及鑒定處理檔案:護理過失登記。
4、教學(xué)檔案:在職教育規(guī)劃,各級護理人員培養(yǎng)計劃。
5、護理科研情況:論文撰寫、立項課題、科研成果等。
6、護理活動記錄:包括技術(shù)競賽、知識競賽、紀念“512”國際護士節(jié)情況、全院各級護理人員理論考試、技術(shù)操作考試情況。
7、護士長工作月報情況:包括護士長手冊、每月工作量、科室查房、講座等。
8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況:包括教學(xué)的主講人、時間、地點、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評價。
(五)護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案即分級管理檔案一般指個人基本情況、職稱晉升、進修、學(xué)歷、獎勵、考核成績等。
第2篇 州醫(yī)院護理部檔案管理制度
自治州醫(yī)院護理部檔案管理制度
一、目的
護理部有關(guān)信息的儲存為護理臨床、教育、法律提供依據(jù),以便有計劃地、系統(tǒng)地進行護理管理,達到優(yōu)化管理的效果,逐步達到計算機管理。
二、 要求
檔案分類
(一)按年度分類:即按文件的形成時間及處理日期所屬的年度分類。
(二)按文件內(nèi)容分類:護理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分:護理行政工作檔案,護理業(yè)務(wù)工作檔案,護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。
(三)護理行政工作檔案
1、護理管理制度、護理人員職責(zé)。
2、各類文件:上級下達文件及護理部的有關(guān)文件。
3、各種會議記錄及查房記錄:護理部會議及護士長例會記錄,護理行政查房記錄,夜查房記錄。
4、向上級的請示、報告的存根、批復(fù)等。
5、護理部年度計劃、總結(jié),季度工作重點、小結(jié)評價。
(四)護理業(yè)務(wù)工作檔案
1、各級護理人員培訓(xùn)檔案:護士外出學(xué)習(xí)、進修時間、內(nèi)容、收獲、評語等。
2、護理質(zhì)量控制資料:質(zhì)量管理委員會會議記錄,全院護理查房、隨機檢查資料及匯總統(tǒng)計表和每月檢查記錄。
3、護理缺陷報告及鑒定處理檔案:護理過失登記。
4、教學(xué)檔案:在職教育規(guī)劃,各級護理人員培養(yǎng)計劃。
5、護理科研情況:論文撰寫、立項課題、科研成果等。
6、護理活動記錄:包括技術(shù)競賽、知識競賽、紀念“512”國際護士節(jié)情況、全院各級護理人員理論考試、技術(shù)操作考試情況。
7、護士長工作月報情況:包括護士長手冊、每月工作量、科室查房、講座等。
8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況:包括教學(xué)的主講人、時間、地點、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評價。
(五)護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案即分級管理檔案
一般指個人基本情況、職稱晉升、進修、學(xué)歷、獎勵、考核成績等。
第3篇 醫(yī)院護理技術(shù)檔案管理制度
某醫(yī)院護理技術(shù)檔案管理制度
(1)護理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案內(nèi)容
1)護理技術(shù)資料:包括本院制訂的各種疾病護理常規(guī),各項技術(shù)操作規(guī)程,每年制訂的科研計劃,發(fā)表的護理學(xué)術(shù)論文,國內(nèi)外護理科技動態(tài),編目存檔。全國、省、市有關(guān)護理學(xué)術(shù)論文資料,各種學(xué)習(xí)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況,專題講座等。
2)護理業(yè)務(wù)工作檔案:包括年度護理工作計劃、工作總結(jié),以及上級有關(guān)護理文件,申報上級有關(guān)呈批件存底;年度、季度護理工作檢查評比總結(jié);院內(nèi)外有關(guān)護理工作制度;各種會議紀要、記錄;護理人員的執(zhí)業(yè)注冊、進修、培訓(xùn)、出勤情況,以及獎、懲、缺陷事故等資料,均應(yīng)登記存檔。
3)各級護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案:主要包括個人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況,科研成果,學(xué)術(shù)論文,獎、懲及晉升材料等。
(2)護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理
1)護理部指定專人負責(zé)材料收集、登記和保管工作。應(yīng)保證材料的完整、清晰。
2)建立保管制度,平時分卷、分檔存放,年終進行分類、分冊裝訂,長期保管。
3)每位科護長配備電腦一臺,建立檔案與護理部聯(lián)網(wǎng)。
