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四川省工傷協(xié)議書

更新時(shí)間:2024-11-20 查看人數(shù):77

四川省工傷協(xié)議書

第1篇 四川省工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議書

四川省 工傷 康復(fù)服務(wù)協(xié)議書

甲方:_______________ 工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方:_______________工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)

為保障工傷人員的合法康復(fù)權(quán)益,確保工傷康復(fù)工作正常運(yùn)行和規(guī)范管理,促進(jìn)工傷人員重新回歸社會和重返工作崗位,根據(jù)《 工傷保險(xiǎn)條例 》和《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成以下協(xié)議:

第一條 甲方按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》的規(guī)定,與乙方協(xié)商簽訂工傷康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。

第二條 按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》規(guī)定,經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū) 勞動(dòng)能力鑒定 委員會鑒定確認(rèn)的本統(tǒng)籌地區(qū)工傷職工,由甲方安排到乙方進(jìn)行康復(fù)治療。

第三條 甲方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確向乙方提供與乙方有關(guān)的工傷人員信息,及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)范的變化調(diào)整情況,并協(xié)助乙方對本單位管理人員和工作人員進(jìn)行工傷保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第四條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、 法規(guī) 及本協(xié)議為工傷人員提供工傷康復(fù)服務(wù)。乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,制定執(zhí)行工傷 保險(xiǎn)法 規(guī)和操作規(guī)程的相應(yīng)措施,為工傷人員提供方便;乙方應(yīng)確定一名業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)分管工傷康復(fù)服務(wù)工作,配備專職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)對工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)的檢查和監(jiān)督,按甲方的要求對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行必要的工傷保險(xiǎn)和工傷康復(fù)政策培訓(xùn);與甲方共同做好工傷康復(fù)服務(wù)及管理工作。

乙方有責(zé)任為甲方無償提供與工傷康復(fù)有關(guān)的資料和數(shù)據(jù),甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,乙方應(yīng)積極配合。甲乙雙方均有對工傷職工醫(yī)療資料保密的義務(wù)。

需備查的工傷康復(fù)業(yè)務(wù)表格等相關(guān)資料,乙方應(yīng)保存____年以上,保存時(shí)間從工傷人員康復(fù)出院次日起算。

第五條 乙方應(yīng)保證提供符合工傷康復(fù)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的住院床位,為工傷人員提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。

乙方不得推諉、拖延、拒絕收治符合入院條件的工傷職工。

乙方如將未經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)為康復(fù)對象的工傷人員接收入院,其 醫(yī)療費(fèi)用 甲方不予支付。

第六條 乙方為工傷人員進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)時(shí),應(yīng)實(shí)行康復(fù)評價(jià)制度,有康復(fù)評定記錄和康復(fù)治療計(jì)劃。乙方應(yīng)按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》的規(guī)定,對每位康復(fù)人員擬訂工傷康復(fù)方案送甲方審查并經(jīng)工傷人員簽字認(rèn)可后,方能實(shí)施該人員康復(fù)治療。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因傷病施治原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療康復(fù)質(zhì)量。

第七條 工傷人員康復(fù)醫(yī)療期滿后,乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù),不得故意延長住院時(shí)間。未經(jīng)同意延長住院增加的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),由乙方承擔(dān)。

工傷人員康復(fù)醫(yī)療期滿拒絕出院的,乙方應(yīng)及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方,甲方會同有關(guān)部門進(jìn)行處理,乙方應(yīng)從裁決出院之日起,停止記賬,按照自費(fèi)病人處理。

第八條 工傷康復(fù)實(shí)行分級轉(zhuǎn)診制度??祻?fù)對象在乙方進(jìn)行早期醫(yī)療康復(fù),經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)需繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療以及需安裝假肢、矯形器者,乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請甲方轉(zhuǎn)往其他工傷康復(fù)機(jī)構(gòu),并配合康復(fù)對象的轉(zhuǎn)診。

第九條 因工傷人員傷情復(fù)雜,乙方的技術(shù)和設(shè)備條件不能繼續(xù)康復(fù)治療的,乙方應(yīng)及時(shí)向甲方申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),由甲方協(xié)助聯(lián)系安排轉(zhuǎn)入具有康復(fù)治療條件的定點(diǎn)工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲方發(fā)出《同意轉(zhuǎn)院通知書》后,乙方應(yīng)及時(shí)為工傷人員辦理轉(zhuǎn)院。

第十條 甲方工傷人員在乙方住院康復(fù)期間受傷部位發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥和其他危急重癥須申請?jiān)和鈺\和轉(zhuǎn)院治療的,乙方可根據(jù)病情需要安排工傷人員轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)毓kU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院搶救治療,并負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)的協(xié)調(diào),同時(shí)通知甲方,以便雙方協(xié)商應(yīng)對措施。

第十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定。有關(guān)服務(wù)價(jià)格按照省市物價(jià)部門管理規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 甲方不支付非工傷診療費(fèi)用。甲方工傷人員在乙方住院期間進(jìn)行了非工傷引發(fā)疾病需要的檢查或治療(包括藥物),應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄,醫(yī)療費(fèi)用清單需標(biāo)注“非工傷”部分,并須事先告知工傷職工及家屬,并經(jīng)其簽字同意按自費(fèi)或其它費(fèi)用來源處理,否則,所產(chǎn)生的“非工傷”醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

乙方需要為工傷人員提供超出工傷保險(xiǎn)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,須事先告知用人單位經(jīng)辦人員或工傷人員及家屬,并經(jīng)其簽字同意按自費(fèi)處理,否則,所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

第十三條 甲方工傷人員在其它協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果,乙方應(yīng)予以充分利用,避免不必要的重復(fù)檢查。如乙方所做檢查與其他協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果一致,其檢查費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十四條 報(bào)銷范圍內(nèi)的同類藥品(通用名相同,商品名不同)有若干選擇時(shí),乙方應(yīng)優(yōu)先選擇省內(nèi)、國內(nèi)生產(chǎn)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的并經(jīng)國家gmp認(rèn)證的品種。

第十五條 乙方在工傷人員住院期間,因無某種藥品、材料或檢查設(shè)備需到院外購藥、購材料或檢查的,需提出詳細(xì)清單,經(jīng)甲方審批簽章同意后,其費(fèi)用由乙方墊付,納入工傷康復(fù)費(fèi)用結(jié)算。其他情況發(fā)生的院外費(fèi)用甲方不予支付。

第十六條 甲方工傷人員在乙方住院康復(fù)治療總費(fèi)用中,藥品費(fèi)用不得超過___%;出院帶藥不得超過______天藥量,且品種數(shù)不得超過______個(gè)。

第十七條 乙方應(yīng)實(shí)行住院費(fèi)用每日清單制度,并能向康復(fù)人員或家屬提供每日清單查詢條件,清單上的明細(xì)項(xiàng)目必須與住院醫(yī)囑相吻合,凡無住院醫(yī)囑的費(fèi)用,甲方不予支付。

第十八條 乙方應(yīng)定期將出院病人費(fèi)用結(jié)算單(需有患者的簽字確認(rèn))及相關(guān)資料(住院明細(xì)清單原件、檢查報(bào)告單和出院記錄)上報(bào)甲方,由甲方進(jìn)行審核結(jié)算,資料不全、不符合國家有關(guān)政策或違反本協(xié)議條款的費(fèi)用,甲方將不予結(jié)算。甲方收到乙方于規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送的工傷職工康復(fù)治療費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)票據(jù)后無異議的,應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算和支付工作。

第十九條 工傷人員康復(fù)輔助器具安裝費(fèi)用以國內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)為基本原則,輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn)按工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 甲方應(yīng)向乙方了解有關(guān)工傷人員康復(fù)情況并協(xié)助乙方核查工傷人員身份。乙方在工傷人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)其就醫(yī)憑證,如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時(shí),應(yīng)拒絕記賬并扣留有關(guān)證件,及時(shí)通知甲方。否則發(fā)生的工傷康復(fù)費(fèi)用甲方不予支付。

第二十一條 符合工傷保險(xiǎn)基金支付條件的工傷康復(fù)費(fèi)用,由甲方按費(fèi)用總額的____%及時(shí)撥付給工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余的____%,年終評估合格的,予以撥付;評估不合格的,酌情予以扣除。

第二十二條 乙方必須嚴(yán)格按原勞動(dòng)保障部《工傷康復(fù)診療規(guī)范(試行)》、《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目(試行)》和《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》規(guī)定,規(guī)范康復(fù)醫(yī)療行為,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);嚴(yán)格按省、市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記賬,超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,甲方不予支付。乙方不得將未經(jīng)省物價(jià)部門批準(zhǔn)以及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定以外的費(fèi)用列入工傷人員康復(fù)費(fèi)用中。如發(fā)生,將按照不應(yīng)支付費(fèi)用總額的____倍在應(yīng)付費(fèi)用中扣除。

第二十三條 工傷保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用:

(一)超過標(biāo)準(zhǔn)以外的床位費(fèi);

(二)工傷人員個(gè)人自付的費(fèi)用;

(三)經(jīng)工傷人員本人、家屬或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費(fèi)用;

(四)治療工傷人員其他疾病的費(fèi)用。

第二十四條 乙方每月____日前(節(jié)假日順延)將上月工傷人員的康復(fù)費(fèi)用明細(xì)等有關(guān)資料,報(bào)甲方審核。甲方在____個(gè)工作日內(nèi)審核完畢,并將應(yīng)付費(fèi)用總額的____%在______個(gè)工作日內(nèi)撥付至乙方。如遇特殊情況,雙方協(xié)商處理。

乙方應(yīng)提供以下資料:

(一)工傷人員康復(fù)治療申請表,勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)表;

(二)工傷人員康復(fù)費(fèi)用明細(xì)清單及檢查報(bào)告單復(fù)印件;

(三)經(jīng)工傷人員本人或家屬每日按康復(fù)項(xiàng)目簽字的工傷康復(fù)治療執(zhí)行單;

(四)工傷人員康復(fù)初期、中期和終期的評估表;

(五)康復(fù)機(jī)構(gòu)簽章的工傷人員的出院小結(jié)或門診治療記錄及康復(fù)費(fèi)用票據(jù)等;

(六)其他經(jīng)過雙方協(xié)商一致需提供的相關(guān)資料。

第二十五條 甲乙雙方要認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險(xiǎn)的政策規(guī)定,依法接受勞動(dòng)保障行政部門對工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的管理監(jiān)督。

第二十六條 甲乙雙方應(yīng)教育其工作者、工傷人員自覺遵守工傷保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定;有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第二十七條 甲方工作人員在審核工傷康復(fù)費(fèi)用和日常檢查工作中,要秉公辦事,嚴(yán)禁徇私舞弊,謀取私利,自覺接受乙方、參保單位和工傷康復(fù)人員的監(jiān)督。

第二十八條 工傷人員在康復(fù)住院期間發(fā)生 醫(yī)療糾紛 時(shí),乙方應(yīng)嚴(yán)格按法定程序處理,并及時(shí)通知甲方;如經(jīng)有關(guān)部門確認(rèn)為 醫(yī)療事故 時(shí),乙方應(yīng)自事故確認(rèn)之日起____個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告甲方。乙方應(yīng)承擔(dān)由于醫(yī)療事故及由此引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)責(zé)任。

第二十九條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,必須提前____個(gè)月通知對方和工傷康復(fù)人員,同時(shí)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第三十條 協(xié)議執(zhí)行期間,國家法律、法規(guī)有調(diào)整的,甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,如無法達(dá)成協(xié)議,雙方可終止協(xié)議。

有下列情況之一的,甲方可單方面解除協(xié)議,違規(guī)涉及康復(fù)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付,并從乙方應(yīng)收工傷康復(fù)費(fèi)用中,按違規(guī)費(fèi)用____倍數(shù)額扣取 違約金 ,同時(shí)將有關(guān)情況報(bào)勞動(dòng)保障行政部門作進(jìn)一步處理:

(一)分立、合并、轉(zhuǎn)賣或被撤銷、停業(yè)、關(guān)閉的;

(二)將未參加工傷保險(xiǎn)或配合他人冒用參保人資料的康復(fù)費(fèi)用記帳并向甲方申報(bào)費(fèi)用,情節(jié)特別嚴(yán)重的;

(三)采取偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取工傷保險(xiǎn)基金,情節(jié)特別嚴(yán)重的;

(四)發(fā)生醫(yī)療事故、情節(jié)惡劣并造成嚴(yán)重后果的;

(五)被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的;

(六)因其他原因?qū)е鹿kU(xiǎn)基金流失或在社會上造成不良影響,情節(jié)嚴(yán)重的;

(七)相關(guān)康復(fù)資料保存不全或未達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的保存期限的;

(八)其他嚴(yán)重違反國家、省、市工傷保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定的。

是否再確定乙方作為甲方工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu),按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》以及相關(guān)配套辦法等有關(guān)規(guī)定程序確定。

對于騙取工傷保險(xiǎn)基金的,由甲方移交勞動(dòng)保障行政部門,按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的,依法追究責(zé)任,移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三十一條 本協(xié)議未盡事宜,雙方可協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第三十二條 本協(xié)議(含補(bǔ)充協(xié)議)一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,并送當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會保障部門。

甲方: 乙方:

法人代表 : 法人代表:

(簽名) (簽名)

年 月 日 年 月 日

四川省工傷協(xié)議書

四川省 工傷 康復(fù)服務(wù)協(xié)議書甲方:_______________ 工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)乙方:_______________工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)為保障工傷人員的合法康復(fù)權(quán)益,確保工傷康復(fù)工作正常運(yùn)行和規(guī)范管理…
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