醫(yī)療質(zhì)管理制度15篇

醫(yī)療質(zhì)管理制度是一種規(guī)范醫(yī)療機構運營和服務的核心體系，旨在確保醫(yī)療服務的安全性、有效性和可靠性。它涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)，包括但不限于：

1. 服務質(zhì)量標準設定

2. 醫(yī)療操作規(guī)程

3. 病歷管理

4. 醫(yī)療設備維護

5. 人員培訓與資質(zhì)審核

6. 患者滿意度評估

7. 不良事件報告與處理

8. 質(zhì)量改進計劃與持續(xù)監(jiān)控

包括哪些方面

醫(yī)療質(zhì)管理制度主要涉及以下幾個關鍵領域：

1. 服務流程管理：明確醫(yī)療服務的流程，確保每個環(huán)節(jié)都符合規(guī)定和標準。

2. 人員資質(zhì)管理：對醫(yī)務人員的資格進行嚴格審查，定期進行專業(yè)培訓和考核。

3. 技術與設備管理：保證醫(yī)療設備的正常運行，及時更新技術和設備。

4. 信息與文檔管理：規(guī)范病歷記錄，保護患者隱私，確保信息的安全性和準確性。

5. 質(zhì)量評價與改進：通過定期評估服務質(zhì)量，找出問題，制定并執(zhí)行改進措施。

重要性

醫(yī)療質(zhì)管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 保障患者安全：通過嚴格的制度，降低醫(yī)療事故風險，提升患者治療效果。

2. 提升醫(yī)院聲譽：良好的醫(yī)療質(zhì)管能提高患者滿意度，增強醫(yī)院的公眾信任度。

3. 法規(guī)合規(guī)：遵守相關法律法規(guī)，防止因質(zhì)量問題引發(fā)的法律糾紛。

4. 促進內(nèi)部協(xié)作：明確職責，強化團隊合作，提高醫(yī)療服務效率。

方案

1. 制定全面的質(zhì)控政策：依據(jù)國家和行業(yè)標準，建立全面的醫(yī)療質(zhì)量控制政策，明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量目標。

2. 定期審計與評估：設立獨立的質(zhì)控部門，定期進行內(nèi)部審計和外部評審，確保制度的有效執(zhí)行。

3. 強化人員培訓：提供持續(xù)的醫(yī)療技能和質(zhì)控知識培訓，提升醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)。

4. 建立反饋機制：鼓勵患者反饋，及時了解并解決服務質(zhì)量問題。

5. 不斷優(yōu)化改進：基于質(zhì)量評估結果，制定并實施改進計劃，持續(xù)提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

以上方案需結合醫(yī)療機構的具體情況進行調(diào)整，以確保醫(yī)療質(zhì)管理制度的落地實施，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度的持續(xù)提升。

醫(yī)療質(zhì)管理制度范文

第1篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第3篇 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（以下簡稱“質(zhì)管會”）由院、科行政領導組成。

二、質(zhì)管會實行院長負責制，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)管會負責制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進方案，并指導、協(xié)調(diào)職能部門組織實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科室設兼職質(zhì)控員，負責科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。

五、院質(zhì)管會下設的辦公室設在醫(yī)務辦公室內(nèi),并由其負責日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。

七、質(zhì)管會指導醫(yī)辦定期（每季度）組織院質(zhì)管小組（非手術科室組、手術科室組、醫(yī)技組、門診組）對各科室醫(yī)療文書和醫(yī)療工作進行檢查、考核；醫(yī)辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫(yī)辦負責將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總，定期向院質(zhì)管會匯報，質(zhì)管會對醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據(jù)評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫(yī)辦應將所有質(zhì)檢情況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，發(fā)給各科室。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經(jīng)驗，杜絕醫(yī)療差錯事故。

九、由院長、主管院長組織領導下，院質(zhì)管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫(yī)療質(zhì)量進行總結分析，以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質(zhì)管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內(nèi)、對外聯(lián)絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。

十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協(xié)助院長做好質(zhì)量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調(diào)整更換。

十二、開展質(zhì)量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

四、術前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。

(4)、術前討論時,管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術室統(tǒng)一安排手術。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。

(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,

第5篇 _放射科影像診斷醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位,強化質(zhì)量意識,自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領導的,包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組,負責科室診斷和投照技術質(zhì)量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度;規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度,由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6.加強質(zhì)量管理力度,嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責,嚴格“三基”培訓,定期進行考核。

8.加強影像資料的管理,實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

第6篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術前訪視、術后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷。科室病案質(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。

③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第7篇 鄉(xiāng)衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、建立分級制度,級數(shù)不定,級與級之間以工資獎金為區(qū)分。模仿國外的醫(yī)師制度,病人先由一線醫(yī)生接診,若一線醫(yī)生無法治療,再轉由更高級別的醫(yī)生診療。

二、建立醫(yī)師考核制度,每個病人建立專門檔案,應包括身份證號及聯(lián)系電話等;對病人的治療情況進行跟蹤隨訪,發(fā)給問卷,詢問病人對治療效果的滿意度,以癥狀消失且三月內(nèi)不再復發(fā)為治愈一例;若病人不滿意效果而中止治療,則為治療失敗一例;以“治愈例數(shù)”÷“總治療例數(shù)”為治愈率,每年考核一次,要求治愈率為80%以上。

三、在考核制度的基礎上建立獎懲升降制度。

1.新畢業(yè)醫(yī)師為見習醫(yī)師,無獨立處方權,隨高級別醫(yī)師學習三年后晉級為一級醫(yī)師,此期間拿固定工資;此后每連續(xù)三年治愈率高于80%則升一級,低于80%則降一級,若降入見習醫(yī)師則為見習醫(yī)師待遇;

2.若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師做假,如與人竄通假冒治愈以提高治愈率等,一次發(fā)現(xiàn)即降入見習醫(yī)師。

說明:這種考核及升降制度直接面對病人,以實際治療效果為依據(jù),鼓勵醫(yī)師在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下多接診病人,多勞多得。病人先由一線醫(yī)師接診,可避免高級醫(yī)師人才浪費,使他們有更多的精力去診療更復雜的病例及進一步學習;高級別醫(yī)師的技術水平及付出的腦力勞動都多于低級別醫(yī)師,理應有更高的報酬,若檔次不拉開難以有足夠的激勵。建立以治愈率為準的升降制度可以避免醫(yī)師亂接病人,遇到?jīng)]把握的病人可以推薦給更高級別的醫(yī)師就診。醫(yī)師做假直接與醫(yī)德相關,故而處罰嚴厲。

第8篇 某婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實院科兩級質(zhì)量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質(zhì)量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術、護理質(zhì)量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況,并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設,改善服務態(tài)度,提高服務質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉診。

2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.

(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術前討論記錄前填寫術前討論記錄單由術者簽字.

(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.

(8)術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術室統(tǒng)一安排手術.

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.

(4)術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.

(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.

(10)轉科患者要求轉出科室寫轉科記錄(轉出記錄)轉入科室寫轉入記錄外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.

(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第11篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。

一、指導思想

(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合,保證質(zhì)控措施的落實。

(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運行中不斷修訂完善。

(三)強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制,認真落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務部)作為常設的辦事機構。其職責分述如下:

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。

(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標

(一)過程控制指標如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a. 建議專科就診;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應:a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關,并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和

?？朴盟帯?/p>

(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

5、其他:

(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

(2)院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

(3)急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

(二)終末控制指標如下:

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報率為0

6、傳染病漏報率為0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天數(shù),平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、_片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化驗室質(zhì)控vis<150

18、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法:

1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行

不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。

第12篇 附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。

2.1 醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能;其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;

2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責,并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān)督各部門,重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理,

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系基礎上,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第13篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.

(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術前討論記錄前填寫術前討論記錄單由術者簽字.

(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

第14篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的核心,必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理量化標準和保證措施。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理教育,強化醫(yī)務人員的質(zhì)量意識,利用典型事故案例進行教育、總結經(jīng)驗教訓,增強醫(yī)療質(zhì)量管理的自覺性。

三、要不斷補充和完善科室業(yè)務工作質(zhì)量標準,每月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查和統(tǒng)計分析。

四、對新職工、進修生、實習生要進行上崗前教育,組織學習醫(yī)院工作制度和工作質(zhì)量規(guī)定,要求在實際工作中認真執(zhí)行。

五、醫(yī)務科按科室床位比例,每月抽查住院病歷或出院病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并按有關規(guī)定督促兌現(xiàn)獎懲。

六、醫(yī)務科每月組織醫(yī)療質(zhì)量督查人員進行全院醫(yī)療質(zhì)量督查,認真進行質(zhì)量分析評價,匯編質(zhì)量簡報反饋各科室,并作為獎懲的依據(jù)。

七、分管領導要定期深入各科進行質(zhì)量管理檢查,了解和掌握危重疑難病人的檢查診斷、治療和搶救情況,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

第15篇 放射科影像診斷醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術質(zhì)量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6.加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。