醫(yī)院管理制度范本

醫(yī)院管理制度是確保醫(yī)療服務質量和患者安全的關鍵工具，它旨在規(guī)范醫(yī)院內部運作，提升醫(yī)療團隊效率，優(yōu)化資源配置，同時保障醫(yī)患權益。通過明確職責、設定流程、規(guī)定標準，管理制度能降低運營風險，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

包括哪些方面

一套完整的醫(yī)院管理制度應涵蓋以下幾個核心領域：

1. 組織架構與職責：定義各部門和崗位的職能，明確權責分配。

2. 醫(yī)療服務管理：包括診療規(guī)范、病歷管理、醫(yī)療質量控制等。

3. 人力資源管理：涵蓋招聘、培訓、績效考核、員工福利等。

4. 財務管理：預算編制、成本控制、財務報告等。

5. 設備與物資管理：設備采購、維護、報廢，藥品與耗材的采購與使用。

6. 安全與風險管理：應急預案、患者安全、信息安全等。

7. 公共關系與社區(qū)服務：對外溝通、健康宣教、公益活動等。

重要性

醫(yī)院管理制度的重要性體現(xiàn)在：

1. 提升服務質量：通過標準化流程，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。

2. 保障醫(yī)患權益：明確權利義務，減少糾紛，提高患者滿意度。

3. 促進內部協(xié)作：清晰的職責分工，促進團隊間的有效配合。

4. 規(guī)避法律風險：遵守法規(guī)，防止因管理不當引發(fā)的法律問題。

5. 優(yōu)化資源配置：合理規(guī)劃，提高資源使用效率，降低成本。

方案

1. 制定全面的規(guī)章制度：根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定詳細的操作規(guī)程和政策，確保每個環(huán)節(jié)都有章可循。

2. 建立培訓機制：定期對員工進行制度培訓，增強其理解和執(zhí)行能力。

3. 實施監(jiān)控與評估：設立內部審計部門，定期檢查制度執(zhí)行情況，及時調整和完善。

4. 鼓勵反饋與改進：鼓勵員工提出改進建議，形成持續(xù)改進的機制。

5. 強化領導力：管理層需以身作則，模范遵守制度，樹立良好榜樣。

6. 適時更新制度：隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和社會需求的變化，定期更新管理制度，保持其適應性。

通過上述方案的實施，醫(yī)院管理制度將成為推動醫(yī)院健康發(fā)展的重要引擎，為提供優(yōu)質醫(yī)療服務、保障醫(yī)患權益、提升醫(yī)院競爭力提供有力支撐。

醫(yī)院管理制度范本

目錄

• 第一篇：醫(yī)院管理制度1
• 第二篇：中醫(yī)醫(yī)院管理制度
• 第三篇：醫(yī)院管理制度
• 第四篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
• 第五篇：愛嬰醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度

第一章醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié)共同制度

一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：

1、意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業(yè)務、新技術等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發(fā)生沖突時。

8、需要重大的經(jīng)濟開支時。

二、醫(yī)師值班交接班制度

各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。

每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。

值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

值班醫(yī)生遇有疑難問題應逐級請示上級醫(yī)師處理。

值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。

值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。

三、院總值班制度

院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。

值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據(jù)領導意見負責組織處理。

總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

值班人員根據(jù)需要有權組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權調動醫(yī)院機動車輛。

值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

每天交班前，清掃值班室內衛(wèi)生認真做好室內物品交接。

四、消毒隔離制度

醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內交叉感染。

各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。

門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。

傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

醫(yī)務人員進行各種操作、診療、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。

全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。

全院醫(yī)務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。

五、處方制度

處方權限

1、在職各級醫(yī)師的處方權，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務科，醫(yī)務科對其資格確認后登記、備案，由院長批準，通知藥劑科，有處方權醫(yī)師應將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。

4、藥劑師有權監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

處方書寫

1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國國藥典》為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>

處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。

六、查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。

臨床科室

1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血保留24小時后方可處理。

6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。

手術室

l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術結束時，再清點復核1次。

藥房

1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。

檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

放射科

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應室

l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

特殊檢查室

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

七、護理人員會議制度

1、護理部部務會：每周一次，由護理部主任主持，總結本周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務。

2、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或副主任主持，總結護理工作，公布檢查評比情況，交流先進經(jīng)驗，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務。特殊情況下，可臨時召開會議。

3、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或副主任主持，請院領導參加，進行半年工作總結，弘揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，布置今后的護理工作任務和要求。

4、護理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開由護士長主持進行護理日夜交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作計劃，進行護士業(yè)務提問及護理教學提問等。

5、將查房內容及解決的問題做好記錄。

八、請銷假制度

（一）探親假

1、工作滿一年的正式職工與配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日團聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節(jié)假日團聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天。職工與父母一方能夠在公休節(jié)假日團聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。

2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經(jīng)領導批準分兩次休完的，只報銷一次往返路費。

3、職工配偶是軍隊干部的，軍隊干部一方如果已經(jīng)利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經(jīng)批準，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發(fā)，往返路費本人自理；軍隊干部一方因工作需要當年不能利用年休假到職工一方團聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報銷往返路費。

4、職工學徒、見習、試用期間不享受探親假。

5、女職工到配偶地點生育，享受生產(chǎn)假，不享受當年探親假，路費可按探親規(guī)定報銷一次。

6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。

7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應持當?shù)亟煌ú块T證明，向人事科申報。

9、在3月底以前結婚的職工，可享受當年度探望配偶假；當年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計3個月，當年不能再享受任何探親假。

10、“五一、國慶、元旦、春節(jié)假不包括在探親假之內。

（二）病假

工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫(yī)生的診斷證明，經(jīng)所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開的病假條一律無效。

大、中專畢業(yè)生見習期間請病、事假，相應延長見習期。

凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應持當?shù)蒯t(yī)院出示的證明、病歷、化驗單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對待，不給報銷醫(yī)藥費。

工作人員病愈要求恢復工作，需經(jīng)副主任醫(yī)師以上專家出具證明和醫(yī)務科審批，確實可以恢復工作的方可復工。但復工后，不能勝任工作又請病假，則應將其復工前后的病假時間連續(xù)計算。

關于病假期間的待遇，按國務院國發(fā)52號文《國家機關工作人員病休期間的生活待遇的規(guī)定》執(zhí)行。

（三）事假

職工個人事情盡量利用工休假和節(jié)假日處理，一般不準請事假。因事必須請假者，應事先辦理請假手續(xù)，嚴格執(zhí)行審批權限，3天以下由科主任批準，分別報醫(yī)務科護理部同意，人事科備案，3天以上由主管領導?？浦魅巍⒆o士長請事假需經(jīng)分管院長批準，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規(guī)定執(zhí)行。一年內病事假累計超過6個月的，扣除工齡一年。

（四）產(chǎn)假、婚假、節(jié)育手術假，均按省“計劃生育條例”執(zhí)行，由保健科同意，院計生辦審批，人事科備查。

（五）喪假

工作人員父母、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過三天按事假對待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時間不計在喪假之內。

（六）公傷

職工因工負傷，應根據(jù)勞動部門有關規(guī)定，經(jīng)技術委員會討論鑒定。確認為工傷后，寫出書面材料，按有關工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。

九、掛號室工作制度

1、工作人員在開診前15分鐘即應掛號。

2、按規(guī)定在處方上認真填寫初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫(yī)保號、就診科別、日期等。

3、必須做好當天掛號前與次日掛號的準備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據(jù)等。

4、按規(guī)定填好報表，及時將掛號費收入上交收款員，并到財務科進行銷賬。

5、工作人員必須嚴守崗位、認真負責、態(tài)度和藹、文明用語、服務周到。

永州華偉醫(yī)院管理制度與人員崗位職責

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調查研究

1、 醫(yī)院領導干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調查研究,直接掌握情況,抓好典型,協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。

2、深入科室,圍繞患者安全,重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研,、后勤保證以及服務質量,患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作的意見和建議,表揚好人好事,改進工作。

3 、院領導要參加部分業(yè)務實踐,如查房,重大手術,疑難病例的會診,危重患者的搶救及其他有關業(yè)務活動等。

（二） 醫(yī)院領導干部行政查房制度

1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房,各相關職能科室負責人參加,深入到一線科室,重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取患者和臨床科室職工的意見和要求,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前,相關職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。

3、認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答復和反饋,并在下一次查房時作匯報。

（三） 領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作

1、醫(yī)院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標,對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院質量與安全文化氛圍。

3、 每季度至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的"醫(yī)療質量與安全管理"全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1、 院務會：由院長主持,院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每二周一次,傳達上級指示,研究和安排工作。

2、 院周會：由正,副院長主持,科主任,護士長及各科負責人參加。每二周一次,傳達上級指示,小結上周工作,布置本周工作。

3、 科主任會：由正,副院長主持,科主任或負責人參加,匯報研究及交流醫(yī)療,管理,科研,教學等工作情況。

4、 科周會：由科室正,副主任主持,病房,門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次,傳達上級指示,研究和安排本周工作。

5、 科務會：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況,總結和布置工作。

6、 護士長例會：由護理部正,副主任或正,副總護士長主持,各科室,病區(qū)護士長參加。每二周一次,總結上周護理工作,布置本周護理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務科或門診部正,副主任主持,所有在門診工作的各科負責人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質量,工作人員的服務態(tài)度,急診搶救,病人就診以及門,急診管理等有關問題,協(xié)調各科工作。

8、 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開,進行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫(yī)療,護理以及管理工作中存在的主要問題,布置當日工作。

9、 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般

每月一次,聽取并征求住院患者及家屬的意見,相互溝通,增進了解和信任,改進工作。

10、 醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持,相關職能管理與醫(yī)療,護理,醫(yī)技科主任或負責人參加,匯報對診療服務流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調的意見與措施。

11、黨政聯(lián)度會：由院長主持，院黨政領導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請示報告制度

凡有下列情況,必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質量與安全的事件時。

2、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。

3、有重大手術,重要臟器切除,截肢,首次開展的新手術,新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

4、將要實施緊急搶救生命的手術而患者家屬不在時。

5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時。

6、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時;

7、 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時。

8、需增補,修改醫(yī)院規(guī)章制度,技術操作常規(guī)時。

9、 工作人員因公出差,院外會診,參加會診,接受院外任務時。

10、 參加院外進修學習,接受來院進修人員等。

11、 國內,外學者來院訪問,交流,開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1、 醫(yī)院總值班由院級領導,職能部門和有關人員參加,負責處理非辦公時間的醫(yī)務,行政和臨時事宜,及時傳達,處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項.負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2、按二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療工作量需要,可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班,由醫(yī)療管理職能部門及臨床,醫(yī)技科室負責人員參加。

3、 總值班應掌握全院重患情況,對病危患者,要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況,協(xié)調處理有關會診搶救問題,掌握外轉病人的情況,了解轉診原因,根據(jù)規(guī)定做出決定,做好記錄,交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。

4.、醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限,總值班人員應當做好值班記錄,認真交接班,不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程.成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組,每年至少開會四次。

2.、為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務,提高衛(wèi)生與健康意識,增進服務人群的身體健康素質。

3、 要認真搞好室內,環(huán)境和個人衛(wèi)生,切實貫徹飲食衛(wèi)生"五,四"制,認真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。

4、醫(yī)療廢棄物的管理應當符合醫(yī)療感染管理原則。

5、堅持突擊與經(jīng)常相結合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6、認真抓好衛(wèi)生檢查,競賽,評比,定期公布檢查結果。

7、有計劃地植草,種樹,美化環(huán)境。

8、認真做好環(huán)境保護工作,按國家規(guī)定,對"三廢"進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1、由業(yè)務院長負責。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

1.、醫(yī)院必須建立和健全登記,統(tǒng)計制度。

2.、各種醫(yī)療登記,要填寫完整,準確,字跡清楚,并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報患者流動日報。

2.2 門診各科應填寫好患者流動情況和門診登記。

2.3 醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。

2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。

3、醫(yī)療質量統(tǒng)計,至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量,質量等。

4、 醫(yī)院應當根據(jù)統(tǒng)計指標,定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量,從中總結經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,改進工作.

5.、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作,按期完成各項統(tǒng)計報表,經(jīng)領導審閱后,上報衛(wèi)生行政部門。

6.、醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息hs 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。

本制度按二級醫(yī)院的管理模式

永州華偉醫(yī)院

2014-8-10

管理制度

1.檢驗方法保證制度

（1）根據(jù)臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準確、可靠的實驗數(shù)據(jù)，必須得到中國 藥品監(jiān)督管理局（sda）的批準認可。

（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。

（3）所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。

（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。

2. 檢驗方法和/或試劑更換程序

（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準后才能更換。

（2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（nccls文件ep9-a），以了解兩方法測定 得到的結果是否相同或差異是否在充許范圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應采用國際或國家有關科學文獻或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學檢驗要求 的程序，包括采樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準備等。

（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告范圍、線性、參 考值范圍、校準程序和室內質控規(guī)則等。

3. 儀器使用維護制度

（1）科室應保證所有儀器設備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。

（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服 務者的名稱、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；⒀責任人。

（3）操作人員應懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進行規(guī)范操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。

（4）儀器保養(yǎng)，分為預防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每 天開始工作前和結束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn) 象，有時亦要定期更換。

4．試劑訂購制度

（1）科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負責人根據(jù)使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。

（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規(guī)。應進行質量、價格、售后服務等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品 。

（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。

5．環(huán)境衛(wèi)生責任制

（1）科內應保持整潔舒適的工作環(huán)境。

（2）嚴格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對科內環(huán)境衛(wèi)生責任區(qū)明確分工，

嚴格檢查。

（3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢后須對相應設施和環(huán)境進行消毒。科內設施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。

（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由維修工程師負 責。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶周圍應保持干凈。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應高 壓滅菌后棄去。

（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。

（8）科室對新來的護工應進行上崗前的業(yè)務培訓。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。

6．實驗室安全管理制度

（1）臨床實驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進入臨床實 驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。

（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實行安全事故行政責任追究制。

（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。

（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負荷予以測算，并留有余地，防止超負荷。

不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據(jù)儀器設備的要求和工作性質配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃氣外泄發(fā)生事故，使 用完畢后一定要關好開關。下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。

（5）使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發(fā)生 。

（6）對工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。

（7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應備有足夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱。

7．投訴處理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。

（2）每位職工都必須認真接受病人和臨床醫(yī)師在服務和質量上的投訴，不得推諉。

（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。

（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經(jīng)濟損失→讓投訴者滿意 。

（5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進工作→避免同類錯誤。

（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，為進入下一個質控環(huán)節(jié)做好準備。

8． 人員培訓制度

（1）全科員工均享有繼續(xù)教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發(fā)展的義務。

（2）科室固定一名行政主任專門負責人才培養(yǎng)、人員培訓，并盡可能地為員工提供外出學習的機會。

（3）科室每兩周舉行一次業(yè)務講座，全年不少于24次。

（4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學為主。

（5）新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓方可簽發(fā)報告單，培訓內容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。

（6）檢驗士必須參加科室的業(yè)務學習，全年不少于20次，應主動自學本專業(yè)的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出 科考試。

（7）檢驗師應積極參加科室的業(yè)務學習，全年不少于15次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職 期滿后能一次性通過職稱考試。

（8）主管檢驗師應主動參加科室的業(yè)務學習，全年不少于10次，積極自學了解本學科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務講座1～2次。

（9）主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年應撰寫有價值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。

（10）科室開展較大的“三新項目”或引進萬元以上儀器時，應重點培養(yǎng)1～2名工作人員作為項目或儀器負責人。

9．進修、實習生帶教管理制度

（1）科室固定一名行政主任專門負責進修、實習生的帶教工作。

（2）進修、實習生在各實驗室工作期間由室負責人管理。室負責人是進修、實習生的主要帶教老師，其他工作人員均有責任對進修、實 習生進行講解、示范和操作指導。

（3）進修、實習生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導、監(jiān)督下進行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。

（4）所有進修、實習生必須全程參加科室的業(yè)務學習，實習結束必須參加出科考試。

（5）大學本科生實習結束后要求每人撰寫畢業(yè)論文一篇。

（6）進修、實習生請假3天以內必須由室負責人和分管主任共同批準，請假超過3天必須由醫(yī)院教育科批準，超過1周必須由醫(yī)院和所 在單位共同批準。

10． 信息管理制度

（1）檢驗科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯(lián)機檢索和遠程通訊等組成。

（2）科室應采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時應考慮到與院內網(wǎng)絡，當?shù)仄渌麢z驗結構以及檢驗中心的連接，實現(xiàn)資源共享。

（3）檢驗科所有患者檢驗信息應列入網(wǎng)絡管理系統(tǒng)。

（4）科室設有專人進行網(wǎng)絡管理，不同的操作者限制不同的操作權限。

（5）所有進入網(wǎng)絡連接的計算機一律不準外來磁盤上機操作，以防病毒污染。

（6）計算機內信息應定期備份。

愛嬰醫(yī)院管理制度

【制度】

1.愛嬰醫(yī)院應建立促進愛嬰行動領導小組.正副組長由院長和主管院領導兼任,組員由婦 產(chǎn)科,預防保健科,護理部,醫(yī)務科,總務科等部門的人員及有關專家組成 愛嬰行動領導小組下設辦公室,負責日常工作,辦公室主任由產(chǎn)科主任擔任.各愛嬰醫(yī)院 要把愛嬰行動的工作列入全院工作的管理目標,要有工作制度,年度計劃和總結.

2.愛嬰行動領導小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務人員每年進行一次有關母乳喂養(yǎng)新 知識的培訓,新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓,考核合格后方能上崗.

3.從早孕建卡開始,就對孕產(chǎn)婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育,把母乳 喂養(yǎng)的好處及處理辦法告知孕產(chǎn)婦及家屬,使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧.孕婦學校同時應講授孕期的注意事項,孕產(chǎn)期營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的重要性,分娩的先兆等內容,并及時登記在《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理手冊》上.

4.產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后,應進行母乳喂養(yǎng)知識復訓和提問;新生兒出生后半小時內要進行母嬰皮膚早接觸,持續(xù)30分鐘以上;當嬰兒有覓食反射時,助產(chǎn)人員應協(xié)助做好早吸吮.剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦,在手術臺上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術后送回愛嬰?yún)^(qū),產(chǎn)婦能夠作出應答

后30分鐘內,即開始母嬰皮膚接觸,持續(xù)30分鐘以上,并幫助早吸吮.

5.愛嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待每一對母嬰,母嬰到愛嬰?yún)^(qū)2小時內醫(yī)護人員應指導母親進行母乳喂養(yǎng).愛嬰?yún)^(qū)實行母嬰同室,當母嬰分離時應指導母親如何保持泌乳,鼓勵按需哺乳.

6.愛嬰?yún)^(qū)實行24小時護理責任制,醫(yī)護人員每1～2小時至少應巡視母嬰一次,要有專職人員協(xié)助母親進行母乳喂養(yǎng).

7.堅持產(chǎn)科醫(yī)生三級查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛嬰?yún)^(qū)查房制度.對高危產(chǎn)婦及嬰兒 應嚴密觀察,重點交班,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時處理.

8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學指征.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物.

9.不接受任何代乳品的饋贈,不使用宣傳代乳品的物件.

10.出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),醫(yī)院設立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和咨詢熱線電話,建立產(chǎn)后隨訪制度,將出院產(chǎn)婦轉給母乳喂養(yǎng)支持組織.

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)院愛嬰行動領導小組辦公室每季度對本院母乳喂養(yǎng)工作進行檢查,并作記錄備查.區(qū)愛嬰行動評估小組,每半年一次對本區(qū)愛嬰行動工作進行復查評估.市愛嬰行動評估組,每年開展一次全市性抽樣評估工作.

2.愛嬰行動的復查評估工作不事先通知,受檢醫(yī)院平時應堅持做好服務工作.

3.復查內容主要是"五個堅持,一個提高".

五個堅持是指:

堅持早接觸,早吸吮,早開奶;

堅持母嬰同室及有關配套工作;

堅持對醫(yī)務人員進行培訓及對孕產(chǎn)婦開展健康教育;

堅持"三不準"即不準將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛嬰?yún)^(qū),不準接受奶粉商的

饋贈,不得在醫(yī)院范圍內張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;

堅持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時開展活動.一個提高是指:努力提高住院期間及出生4個月的母乳喂養(yǎng)率.

4.工作人員及孕產(chǎn)婦的考核復查按《愛嬰醫(yī)院評估復查問卷》及《深圳市愛嬰醫(yī)院管理辦法》進行,重點評估愛嬰?yún)^(qū)的管理.

5.復查工作結束后,當即對受檢單位及其主管部門反饋復查結果.

對復查不合格單位,給予"黃牌"警告,限期三個月進行整改.三個月后經(jīng)自評合格 ,可向區(qū),市衛(wèi)生局提出復查申請.經(jīng)專家組復查合格,可取消"黃牌".

被"黃牌"警告的單位如再次復查仍不合格,隨即取消愛嬰醫(yī)院的資格,同時取消其享受愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科母嬰同室收費標準.

被摘牌單位,要經(jīng)一年開展再次創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動,條件成熟后再向市愛嬰行動領導 小組辦公室重新提出評審申請.

圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度

【制度】

1.各級醫(yī)療保健單位,出現(xiàn)圍產(chǎn)兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時, 準確地填寫《圍產(chǎn)兒,小兒死亡報告卡》,該卡由所在科護士長收存,每月初由該院預防保健科人員核實,收取,并隨月報表按時報區(qū)婦幼保健院;區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報市婦幼保健院.

2.各級醫(yī)療保健單位,發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時,準確地填寫《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,12小時內通知本院預防保健科;預防保健科人員及時派人收取《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,24小時內電話報告區(qū)婦幼保健院.醫(yī)院按月將報告卡報區(qū)婦幼保健院,區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報市婦幼保健院.

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健單位每季度進行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報自查,并作記 錄.

2.市,區(qū)婦幼保健院每半年進行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報檢查,并與戶籍登記,防疫,計劃生育部門核實死亡人數(shù),以防漏報.

3.將圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡報告列為婦幼保健年度考核內容之一,發(fā)現(xiàn)漏報 ,加倍扣分.

4.經(jīng)檢查,對堅持報告制度,并達到準確,及時者,列為年度婦幼保健工作表彰的依據(jù)之一;如發(fā)現(xiàn)不執(zhí)行報告制度者,對有關科室及單位領導按規(guī)定給予處理.

第三節(jié) 圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度

【制度】

1.各級醫(yī)療保健單位出現(xiàn)死胎,死產(chǎn),新生兒,5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡的,由經(jīng)治 醫(yī)師及時,準確地填寫有關報告卡,所在科室須在一周內組織死亡病歷討論,詳細記錄討論經(jīng)過,并將討論意見填寫在"科內自評"一欄中,科主任審核病歷后送交預防保健科.

2.預防保健科應審核病歷,如發(fā)現(xiàn)有漏項,錯項,有權責成所報科室補填和修改.

3.預防保健科應在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預審,然后,按時組織一次孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審會議,最后由預防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在"院內自評"一欄中.

4.預防保健科將評審后的死亡病歷及時報區(qū)婦幼保健院,提交"區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評 審小組"審定.

5.區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報告后,應組織人員到死亡孕產(chǎn)婦家中,或

分娩醫(yī)院進行個案調查,核實和補充有關資料,寫出調查報告.對跨區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡及疑難病案,市及有關區(qū)婦幼保健院應協(xié)同工作并完成調查.

6.應在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預審,并于每年4月,10月進行孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.

7.市級孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡病例的評審工作在區(qū)級評審后一月內進行,市婦幼保健院應提前十天將死亡病歷提交市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會成員.

8.孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審結果分為三類:可以避免死亡,創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡.

9.對于市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審后仍不能作出明確結論者,將報請省孕產(chǎn)婦 ,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審.

10.評審結束后,市,區(qū)衛(wèi)生行政部門都應將每一例死亡孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產(chǎn)時,產(chǎn)后處理中存在的問題,評審意見,建議等成文向有關部門及醫(yī)療保健機構進行通報.

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健機構每季度自查是否對孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡按期進行了評審,并由預防保健 科做好記錄.經(jīng)檢查,完成任務好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定操作者,對有關人員及其領導按規(guī)定給予處分.

2.市,區(qū)婦幼保健院自查是否及時進行了孕產(chǎn)婦死亡調查,是否按時組織孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.經(jīng)檢查,完成任務好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定執(zhí)行者,對有關人員及其領導給予相應的處分.

產(chǎn)房工作制度

【制度】

1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,工作人員進行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手,并按《 消毒隔離制度》進行監(jiān)測.

2.產(chǎn)房的搶救藥品,物品必須定位定數(shù),并由專人負責管理,用后及時補充或更換,定期 進行檢查,以確保搶救工作順利進行.

3.產(chǎn)房實行24小時值班制,當班人員不得擅離崗位.

4.產(chǎn)房嚴格執(zhí)行床邊交接班制度.交接班人員應按常規(guī)仔細檢查產(chǎn)婦并做好記錄.

5.產(chǎn)房工作人員應認真負責,態(tài)度和藹,關心體貼產(chǎn)婦;助產(chǎn)士要做好產(chǎn)婦的心理護理, 解除產(chǎn)婦的思想顧慮,鼓勵產(chǎn)婦進食飲水,支持和保護自然分娩.

6.密切觀察產(chǎn)程進展,認真描繪產(chǎn)程圖,嚴格按產(chǎn)程圖時限處理其變化.

7.產(chǎn)程中的干預措施,必須要有醫(yī)學指征,特別要掌握計劃分娩,催產(chǎn)素滴注和剖宮產(chǎn)分 娩的醫(yī)學指征.

8.胎兒出生時必須有兩名以上助產(chǎn)人員在產(chǎn)房;分娩過程中發(fā)現(xiàn)異常,產(chǎn)科醫(yī)師必須到產(chǎn) 房處理;危重產(chǎn)婦分娩,產(chǎn)科主治醫(yī)師及主任應參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫(yī)師也應在產(chǎn)房協(xié)助搶救.

9.產(chǎn)房必須配備保溫及降溫設備,室溫應保持在攝氏25～26度.定期通風消毒.

10.新生兒娩出并處理完畢后,先抱給產(chǎn)婦確認性別,仔細核對母親床號,姓名,分娩時 間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應在產(chǎn)后半小時內進行早接觸,早吸吮,并做好記錄.產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房觀察期間,應讓新生兒與母親在一起.

11.接產(chǎn)后,接生人員應嚴密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫分娩記錄 ,并及時登記.填寫時字跡要清晰,整齊.

【監(jiān)督檢查】

1.《產(chǎn)房工作制度》列為婦幼保健年度檢查重要內容,市,區(qū)衛(wèi)生局采取隨機抽查方式進 行檢查.醫(yī)院每季度自查一次,并做好記錄.

2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導致喪失搶救時機者,參照《深圳市醫(yī)療事故處理 辦法》處理.

3.對不重視,不執(zhí)行產(chǎn)程監(jiān)測產(chǎn)程圖者,應追究責任,助產(chǎn)士,產(chǎn)房護士長及科主任應分 別予以警告或其它行政處分.

4.有高危產(chǎn)婦分娩或高危新生兒出生時,助產(chǎn)士未通知醫(yī)師,由助產(chǎn)士負責;如醫(yī)師接到 通知未及時到產(chǎn)房參加救治者,由醫(yī)師負責.

5.隨機抽查住院產(chǎn)婦是否實行早接觸,早吸吮,并與登記核對.如有不符,當事人負主要 責任,產(chǎn)房護士長,產(chǎn)科主任負管理責任.

6.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視為"不稱職".早吸吮,并 與登記核對,如有不符,當事人負主要責任,產(chǎn)房護士長,產(chǎn)科主任負管理責任.

7.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視為"不稱職出生醫(yī)學證明領發(fā)管理制度

1.制度:

我市所使用的出生醫(yī)學證明,一律由市衛(wèi)生局向國家衛(wèi)生部統(tǒng)一領取.

市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負責我市出生醫(yī)學證明的統(tǒng)一發(fā)放工作.市婦幼保健院按規(guī)定領,發(fā)證,負責各區(qū)和市屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放. 各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負責區(qū)屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放.

領證單位必須是經(jīng)過區(qū)衛(wèi)生局批準,市衛(wèi)生局核定,擔負助產(chǎn)工作的醫(yī)療保健機構. 領發(fā)數(shù)量參照上年活產(chǎn)數(shù)

助產(chǎn)醫(yī)療保健單位領證時應做到:

1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫(yī)學證明領發(fā)證.出生醫(yī)學證明領發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制,由婦幼處審批. 領證人必須受單位法人委托,方可領取出生醫(yī)學證明.如更換領證人,應事先辦理更換手續(xù).

助產(chǎn)單位,不僅要將領取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔,而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記,并有新生兒父母的領證簽名;報廢的出生醫(yī)學證明,不能自行銷毀,應定期交回發(fā)證單位,做到證,孩相符.

各發(fā)證單位應將領發(fā)時間,數(shù)量,證件編號等逐一登記,領發(fā)人均應簽名,做到手續(xù) 清楚.

助產(chǎn)單位的領證,打證,使用專用章三項工作,不得集中在一個科室或個人.產(chǎn)科負 責打證;為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接,證件發(fā)給家屬時應由保健科負責;領取證件及專用章管理均應由法人指定的,院辦主管業(yè)務工作人員專人負責.如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果,將根據(jù)情節(jié)輕重,追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任.

出生醫(yī)學證明應堅持實事求是原則,根據(jù)住院記錄及產(chǎn)婦的簽字打印.出生醫(yī)學證明一經(jīng)發(fā)出,一律不得重打或更改.

2.檢查:

市,區(qū)衛(wèi)生局婦幼處每半年抽查一次執(zhí)行情況,年底作為婦幼衛(wèi)生工作考評內容 ,對成績優(yōu)良者給予表彰. 經(jīng)查實違反本制度造成不良后果者,視其情節(jié)輕重,對當事人和直接領導給予行政處分或追究刑事責任

愛嬰醫(yī)院管理制度

為鞏固愛嬰醫(yī)院及愛嬰縣成果，促進母乳喂養(yǎng)，確保嬰兒4-6個月得到充足的營養(yǎng)，使嬰兒健康茁壯成長，全面提高中華民族素質。結合本院實際，特制定愛嬰醫(yī)院管理制度如下：

一、嚴格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院標準，加強愛嬰醫(yī)院管理，使愛嬰醫(yī)院成果得到進一步鞏固。

二、認真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》。

三、認真貫徹《母嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2014-2014年）》提出的到2014年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達85%的新目標。

四、加強愛嬰醫(yī)院知識培訓及母乳喂養(yǎng)知識宣傳工作。每年對全院職工進行愛嬰醫(yī)院知識復訓；新上崗的職工必須在半年內接受愛嬰醫(yī)院知識培訓，培訓時間不得少于18學時，實習3小時，考試合格者方可上崗。孕婦學校堅持授課，利用教學錄像、版報、發(fā)放《母乳喂養(yǎng)知識問答》宣傳手冊及資料、示教、個別咨詢指導，并利用節(jié)日到街頭進行擺設母乳喂養(yǎng)知識宣傳點等形式進行母乳喂養(yǎng)知識宣傳。

五、切實貫徹落實《促進母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》，醫(yī)院每月對孕產(chǎn)婦應掌握的母乳喂養(yǎng)知識和技巧進行逐一提問和檢查，對宣傳和指導不到位的同志進行通報批評。

六、積極開展產(chǎn)后訪視，母乳喂養(yǎng)指導。

七、加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愛嬰醫(yī)院工作指導：實行片區(qū)包干制，每月下鄉(xiāng)指導一次；每季度召開婦幼例會一次，以會代訓；每年進行母乳喂養(yǎng)知識培訓及指導。

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