重要性和意義
在醫(yī)療領域，安全制度不僅是保障患者生命健康的基礎，也是醫(yī)護人員工作有序進行的基石。它們旨在預防醫(yī)療錯誤，提高服務質量，維護醫(yī)患關系的和諧穩(wěn)定，同時也是醫(yī)療機構規(guī)范化運營的體現(xiàn)。有效的安全制度能夠降低風險，提升整體醫(yī)療水平，確保每一個環(huán)節(jié)都處于可控狀態(tài)。
安全制度有哪些
1. 患者識別制度：確保對每個患者的身份準確無誤，包括姓名、年齡、過敏史等。
2. 手衛(wèi)生制度：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)程，防止交叉感染。
3. 藥物安全制度：確保正確配藥、發(fā)藥和用藥，避免藥物錯誤。
4. 手術安全核查制度：在手術前、中、后進行詳細核查，防止手術失誤。
5. 醫(yī)療設備檢查制度：定期維護和檢查設備，確保其正常運行。
6. 病歷管理制度：妥善保存和更新病歷，保證信息的完整性和保密性。
7. 麻醉安全制度：嚴格麻醉操作流程，防止麻醉意外。
8. 感染控制制度：實施預防和控制醫(yī)院感染的措施。
9. 緊急事件處理制度：制定應急預案，應對突發(fā)事件。
10. 患者權益保護制度：尊重患者權利，保障其知情同意權。
11. 員工培訓制度：定期進行醫(yī)療知識和技能的培訓，提高員工素質。
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2. 不良事件報告制度：鼓勵員工報告醫(yī)療差錯，以持續(xù)改進服務。
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3. 危險物品管理制：規(guī)范危險物品的存儲和使用，防止意外發(fā)生。
注意事項
1. 制度需明確、具體，易于理解和執(zhí)行。
2. 制度應定期更新，以適應醫(yī)療環(huán)境的變化。
3. 加強監(jiān)督與考核，確保制度落實到位。
4. 提高全員安全意識，使安全文化深入人心。
醫(yī)療安全制度是醫(yī)療工作中的指南針，它們需要全面、嚴謹且靈活，以便在復雜多變的醫(yī)療環(huán)境中提供指導。只有全體員工共同遵守，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療安全的目標。
醫(yī)療安全十三項核心制度范文
第1篇 醫(yī)療安全十三項核心制度
“醫(yī)療安全十三項核心制度”主要包括以下內容:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度、手術分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度。
現(xiàn)將各項制度要點整理如下:
一、首診負責制度:
1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對所接診的病人負責,不得推諉或拒絕病人。
2、首診醫(yī)師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療;對診斷尚未明確的病人應對癥治療,并及時請上級醫(yī)師指導或邀請有關科室醫(yī)師會診,待明確診斷后,負責轉有關科室治療。
3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單,當班不能出結果者,應交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時收住院,如因本院條件所限確須轉院者,按轉院制度執(zhí)行。
5、如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
6、對己接診的病人,需要會診及轉科者,首診醫(yī)師應寫好病歷,負責轉到有關科室會診及治療。
二、三級醫(yī)師查房制度:
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進行,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、對危重病人,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
3、查房前醫(yī)師要做好準備工作,如病歷、_光片各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等,查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷,當前病情,并提出所要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、經(jīng)治醫(yī)師應將各次查房內容作認真科學的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉歸,治療療效等動態(tài)變化。
5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
三、會診制度:
1、凡確屬醫(yī)療技術上有疑難不能解決者,應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結合的方針,使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查,明確提出會診意見,主持人要進行小結,認真落實實施。
2、會診前要做好必要的準備工作,會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同并詳細介紹病情,做好會診記錄,會診后根據(jù)會診結果認真落實。
3、一般會診應逐級按科內、科間、院內、院外順序進行。
1)科內會診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內有關醫(yī)務人員參加。
2)科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫會診單,送到應邀科室,應邀醫(yī)師最遲要在24小時內完成,并填寫會診記錄。
3)急診會診:應邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應在10分鐘
內到達,極危重搶救會診,應在5分鐘內到達,不得拖延。
4)院內會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀科室聯(lián)系,確定會診時間,通知有關人員參加。由申請科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
5)院外會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀單位聯(lián)系,確定會診時間后,由醫(yī)務科或會診科派人接應邀醫(yī)師前來會診,會診時由申請科室科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
四、危重患者搶救制度:
1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應立即通知上級醫(yī)師,同時填
寫危重病人通知單,上報醫(yī)務科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應積極的組織搶救,必要時成立搶救小組負責搶救工作。
2、各科均應制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備
完善,有固定位置,保證隨時應用,并定期進行檢查和消毒,專人管理。
3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。
4、需要他科協(xié)助搶救時,被邀請人員必須及時到場,認真參加搶救,不得拒絕和拖延時間。
5、多科搶救時,由主管科室負責指揮搶救,必要時由醫(yī)務科或
院長指定負責人指揮搶救。
6、在搶救工作中,記錄要及時、詳細,時間要準確,搶救結束后,要認真總結經(jīng)驗。
7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人,應向醫(yī)務科或總值班報告,并要逐級上報醫(yī)院領導及省、市衛(wèi)生部門。
五、疑難病例討論制度:
1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內有關人員參加,與他科有關時報請醫(yī)務科組織他科人員參加。
2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關材料整理齊全并報告病情,幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
3、參加人員應認真討論,由主持人負責總結,盡早明確診斷,提出檢查治療方案。
4、討論情況應專頁記錄。
六、死亡病例討論制度:
1、死亡病例均須進行討論,一般死亡病例應在病人死后一周內召開,特殊病例應即時討論。
2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負責醫(yī)師主持,醫(yī)護有關人員參加,如結合帶教可擴大參加人員范圍;對待特殊病例和有教學意義的病例,由醫(yī)務行政部門組織舉行臨床病案討論會,以不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和素質。
3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫,另立專頁,并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。
4、內容包括:
1)討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。
2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、
最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。
3)參加者發(fā)言記錄,重點記錄診斷意見,死亡原因分析、搶
救措施意見,經(jīng)驗總結、國內外對本病在診治上的先進成果和方法等。
4)主持人的總結意見。
5、參加討論人員對討論內容均有保密責任。
七、術前討論制度:
1、對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術也應進行相應討論。
2、由科主任主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加討論。
3、討論內容包括:手術的必要性、手術可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術方案、手術過程可能出現(xiàn)的情況、手術風險及防范措施、手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術風險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進行手術、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
4、討論情況應專頁記錄。
八、手術分級制度:
1、一類手術由高齡住院醫(yī)師審批;二類手術由主治醫(yī)師審批;三類手術由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類手術及特殊病人手術由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批;
2、各級醫(yī)師必須嚴格遵守本人手術范圍。節(jié)假日、夜間急診手術,超出本人手術范圍的應請示上級醫(yī)師審批或幫助進行。
3、危險性較大的手術、新開展的手術,術后可能導致病員殘廢者,診斷未確定的探查術或病情危重又必須手術時,除術前仔細討論外,應由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者,同時報院長、業(yè)務院長或醫(yī)務科批準。必要時報請上級批準。
4、手術前,負責醫(yī)師填寫好“手術知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術,但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務科或總值班,經(jīng)批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。
九、臨床用血審核制度:
1、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》,由主治醫(yī)師核準簽字,連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。
2、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施,確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執(zhí)行。
3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴格掌握輸血的適應癥,應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
4、手術患者,提倡無輸血手術或少量成分輸血或術前備自體血完成手術。
5、申請輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請輸血量超過1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報醫(yī)務科,需由醫(yī)務科長審批;臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務科審批,提前24小時通知輸血科。
6、急診輸血時可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補辦用血審批手續(xù)。如果當日用血量超過1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務科補辦審批手續(xù)。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:
內容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》、《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。
十一、交接班制度:
1、各科在非辦公時間及假日,須設有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時,應巡視病房,了解危重病人情況;
3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對危重病員應做好記錄,并扼要記入交班簿。
4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理,對急診入院病員及時檢查、填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,護理人員邀請時,應立即前往診視,如有事離開,必須向值班護士說明去向(指在本院內,不得離開醫(yī)院)。
7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據(jù)情況設有值班人員,并努力完成在值班時間內所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
十二、查對制度:
查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。
1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,業(yè)
務熟練。
2、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度,無論直接或間接用于病人的各種
治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等,必須具備品名正規(guī)、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的,應禁止使
用。
4、在使用過程中病人如有不適等反應,必須立即停用,再次進行
查對工作,包括應用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應按要求妥善保管備查。
5、查對制度包括有:臨床科室、手術科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
十三、分級護理制度:
分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
1、特級護理
病情依據(jù):
1)病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
2)重癥監(jiān)護患者;
3)各種復雜或者大手術后的患者;
4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
5)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
7)其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要求:
1)嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;
2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
3)根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)保持患者的舒適和功能體位;
6)實施床旁交接班。
2、一級護理
病情依據(jù):
1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
4)生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護理要求:
1)每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)提供護理相關的健康指導。
3、二級護理
病情依據(jù):
1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
2)生活部分自理的患者。
護理要求:
1)每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
5)提供護理相關的健康指導。
4、三級護理
病情依據(jù):
1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
2)生活完全自理且處于康復期的患者。
護理要求:
1)每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)提供護理相關的健康指導。
第2篇 醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度
為了更好地保障醫(yī)療安全,減少醫(yī)療(安全)不良事件,確保病人安全,根據(jù)衛(wèi)生部今年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神,結合中國醫(yī)院協(xié)會《2023年度病人安全目標》,特制定突泉縣人民醫(yī)院醫(yī)療(安全)不良事件報告制度,具體如下:
一、醫(yī)療(安全)不良事件的定義
本制度所稱醫(yī)療(安全)不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
二、醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別
根據(jù)醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別不同,劃分為7類:
1、病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。
2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。
3、意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助檢查問題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。
5、手術相關問題:如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。
6、醫(yī)患溝通:包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
三、接收報告部門
1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務科。
2、護理不良事件上報護理部。
3、感染相關不良事件上報護理部。
4、藥品、器械不良事件上報醫(yī)務科。
5、設施不良事件上報總務后勤科。
6、服務及行風不良事件上報院辦公室。
7、安全不良事件上報總務后勤科。
四、報告形式
(一)書面報告。
(二)緊急電話報告,僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。
說明:1、當發(fā)生不良事件后,當事人填寫書面《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》(具體見附件),記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容,一般事件要求24-48h內報告,重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告醫(yī)務科,由其核實結果后再上報分管院領導。2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)、制定對策及整改措施,督促相關科室限期整改,及時消除不良事件造成的影響,盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。4、以上處理結果(《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》)最后統(tǒng)一報醫(yī)務科備案。
六、獎懲機制
1、鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。
2、隱瞞不報經(jīng)查實,視情節(jié)輕重給予50-2000元的處罰;由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療事故責任人處理辦法(試行)處罰。
3、醫(yī)務科每季度對收集到的不良事件報告進行分析,公示處理結果及有關的好建議,跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。
七、本制度自公布之日起執(zhí)行。
突泉縣人民醫(yī)院
年 月 日
第3篇 醫(yī)療安全不良事件報告、獎懲制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件:
(一)醫(yī)療事件主要是指:醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件,包括:誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
(二)藥品事件主要是指:在管理及調劑藥品時出現(xiàn)的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件,包括:藥品管理應用、藥品調劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。
(三)護理事件主要是指:病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件,包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
(四)醫(yī)學技術檢查事件主要是指:在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件,包括:標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。
(五)輸血事件主要是指:在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
(六)醫(yī)院感染事件主要是指:在院內發(fā)生的嚴重感染等事件。
(七)醫(yī)療器械事件主要是指:因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。
(八)綜合事件主要是指:在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件,包括:查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全(不良)事件分級
(一)警告事件(ⅰ類)——非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)不良事件(ⅱ類)——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
(三)未造成后果事件(ⅲ類)——雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給患者與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)隱患事件(ⅳ類)——由于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患,未形成事實。
三、醫(yī)療安全(不良)事件報告及處理程序
(一)各科室、部門將醫(yī)療安全(不良)事件按事件屬性分別上報至相應職能部門,醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部;護理相關不良事件上報護理部;感染相關安全不良事件上報感染管理科;藥品相關不良事件上報藥劑科;器械相關不良事件上報器械科;設備相關不良事件上報設備科;設施相關不良事件上報總務科;治安相關不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網(wǎng)絡上報,各科室、部門做好上報記錄登記。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時按上述規(guī)定程序上報相關職能部門。
(三)各職能部門接報告進行調查核實,按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室,重大事件上報分管領導。
(四)各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全(不良)事件進行統(tǒng)計分析,并于次月10號前報質管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全(不良)事件進行季度分析,并召開一次評估總結會議,分析結果及時反饋各職能部門,保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。
(五)如醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由各科室將醫(yī)療安全(不良)事件分別報告相關的職能部門,由相關職能部門共同協(xié)調解決,必要時上報分管領導組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報方式及時限
(一)書面報告
警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)發(fā)生后立即報告相關職能部門,且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門;未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)發(fā)生后立即報告科室負責人,并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。
(二)網(wǎng)絡直報
各科室利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。
(三)緊急電話報告
在醫(yī)療安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用,并隨后履行書面補報,夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員,電話號碼:。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
(三)非懲罰性:報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件獎懲
每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數(shù)進行匯總,并對科室進行獎勵。
(一)所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)院質量與安全管理委員會討論,形成建議,并報院長辦公會通過。
(二)醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件,每上報一例,獎勵30元。
(三)定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析,公示有關好的建議和金點子,給予表揚與獎勵。
(四)凡發(fā)現(xiàn)漏報醫(yī)療安全(不良)事件情況,每漏報一例,視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰;凡故意隱瞞不報者,一經(jīng)查實,視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰,科室負責人負連帶責任,由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。
(五)已經(jīng)構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件,警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰,未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)由科室負責人根據(jù)科室考評細則進行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全(不良)事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質量與安全管理辦公室負責解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第4篇 醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護管理制度
1、認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
2、嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。
收集、運送暫時貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、
3、防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結束后立即進行手清洗和消毒。
4、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
5、醫(yī)療廢物暫時貯存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
6、每日對運送車輛及設施進行清洗消毒,對暫時貯存處進行清潔和消毒處理。
7、在收集、運送、暫時貯存醫(yī)療廢物過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
8、定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品,定期進行健康檢查,必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。
9、感染管理科經(jīng)常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、指導等工作。
第5篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第6篇 放射科醫(yī)療質量安全不良事件報告制度
一、報告要求
（一）發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件時，應立即報告科主任。科主任調查、核實后立即報告醫(yī)務科。
（二）醫(yī)務科立即組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員對醫(yī)療質量安全（不良）事件進行一般、重大、特大級別的認定。
（三）醫(yī)務科將有關情況匯總、分析并如實向院長和分管副
院長匯報，經(jīng)院長批示后將醫(yī)療質量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網(wǎng)絡直報等形式在規(guī)定時限內向衛(wèi)生主管部門報告。醫(yī)療質量安全（不良）事件的報告時限如下
1. 一般醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內，上報有關信息。
2. 重大醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內，上報有關信息。
3. 特大醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息。
（四）醫(yī)療質量安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，通
過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全（不良）事件時，醫(yī)務科或相關科室工作人員核實后按照本制度報告:
1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全（不良）事件的；
2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；
3. 患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4. 患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全（不良）事件的情況。
（五）醫(yī)務科完成初次報告、核對后，根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時將補充、修正的相關內容報至院長、分管院長，由醫(yī)務科通過電話、傳真、網(wǎng)絡直報等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進行補充報告。
二、事件調查處理
（一）放射科發(fā)生醫(yī)療質量安全（不良）事件或者疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件時，醫(yī)務科、保衛(wèi)科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質量安全（不良）事件可能引起的不良后果。
（二）責任科室及時填寫醫(yī)療質量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件報告表，上報至醫(yī)務科。
（三）責任科室和工作人員應積極配合醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會工作，醫(yī)務科做好醫(yī)療質量安全（不良）事件調查處理工作，并如實提供事件有關情況， 醫(yī)務科及時組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員認真分析、查找事件的性質、原因，制定有針對性的改進措施。
三、監(jiān)督管理
（一）科室鼓勵積極上報醫(yī)療質量安全（不良）事件，對于主動上報醫(yī)療質量安全（不良）事件的科室及醫(yī)務工作者非但不追究責任，對于積極上報的科室年終給予獎勵。醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全（不良）事件信息或對醫(yī)療質量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會討論后予以全院通報批評，并給予相應處罰。
（二）醫(yī)務科組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員針對醫(yī)療質量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進。醫(yī)務科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫(yī)療質量安全（不良）事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全（不良）事件分為三級：
1. 一般醫(yī)療質量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2. 重大醫(yī)療質量安全（不良）事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3. 特大醫(yī)療質量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質量安全（不良）事件，應當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定處理。
（四）本制度所稱醫(yī)療質量安全（不良）事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第7篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。
六、 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第8篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
加強住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
住院病人應遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。
1、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。
2、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自使用電器等。
3、請不要隨意出人醫(yī)務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。
4、病人未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得動用醫(yī)療、護理設備以及進行任何護理技術操作。
5、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。
6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。
7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。
8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務人員的安排。
9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領取出院帶藥，離院。
10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。
11、看病要采用實名制。
12、需留陪人者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行
第9篇 醫(yī)療質量安全管理制度持續(xù)改進制度
1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
第10篇 醫(yī)院醫(yī)療安全制度
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內,要專人負責,并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第11篇 醫(yī)療質量安全事件審評制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質量安全事件審評工作由醫(yī)務科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。
3、根據(jù)醫(yī)療質量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第12篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入；對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內公開；對在用設備及耗材每年要進行評價論證，提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員，應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經(jīng)過相關技術培訓，并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓，考核制度。組織開展新產(chǎn)品，新技術應用前規(guī)范化培訓，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質量控制，操作規(guī)程等相關培訓，建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產(chǎn)品使用說明書，技術操作規(guī)范和規(guī)程，對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守，需向患者說明的事項應當如實告知，不得進行虛假宣傳，誤導患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修，經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件，臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會，由質控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。
十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護，檢測與校準，臨床應用效果等信息進行分析與風險評估，以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序，技術與方法，時間間隔與頻率，應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試，評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備，制訂相應應急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第13篇 醫(yī)院醫(yī)療檢驗科生物安全制度
人民醫(yī)院醫(yī)療檢驗科生物安全制度
一、檢驗科必須按照國家、省有關生物安全實驗室管理規(guī)定要求,進行實驗室設計建造、合理配置設備、正確使用裝備,嚴格日常工作管理,確保實驗室的生物安全。
二、加強生物安全管理體系建設,落實管理組織機構、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監(jiān)督工作。
三、檢驗科所有參加實驗操作的相關人員都應經(jīng)過生物安全培訓并取得上崗資質。
四、檢驗科應在實驗室生物危害評估的基礎上建立標準操作程序,實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作,做好個人安全防護。
五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設備設施和防護用品。
六、根據(jù)相關規(guī)定要求進行設備設施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作,并做好醫(yī)療廢棄物無害化處置。
七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處置系統(tǒng),制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。
第14篇 醫(yī)療安全防范制度范例
一、建立醫(yī)療安全目標責任制。
1.應完善醫(yī)療安全責任制,使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上,排除各種主觀障礙。
2.醫(yī)療安全意識教育:
(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識;
(2)增強醫(yī)療安全責任感,增強醫(yī)療安全管理的法律意識;
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育:包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育:
(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容;
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識,主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育:
應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育,將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關
1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此,必須時時處處進行缺陷檢控,加強醫(yī)療安全把關,以防患于未然。
2.一般地說,醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中,因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理,既是提高醫(yī)療質量的重要措施;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上,還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的,在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中,仍需重視采用。
五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。
醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面,就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員,對他們采取特別防范措施的有效辦法,就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查,以科室為單位評價不安全因素存在的程度,并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。
第15篇 醫(yī)療質量醫(yī)療安全核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關科室會診,再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時,應及時聯(lián)系床位,開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人,參照門診首診負責制執(zhí)行,由急診室護士通知有關科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應首先對病人進行搶救,并馬上通知有關科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負責。
3.如遇復雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時,首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救,并通知醫(yī)療護理部或總值班,以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員。當調集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫(yī)師負責制度
一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。
二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中,下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見,上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。
四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報,上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負責。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時,仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級,下達醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記,提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術后的病人,隨時可能發(fā)生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規(guī)定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規(guī)定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。
4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。
各級護理病情依據(jù)和護理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據(jù):
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求:
1.設專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。
2.制定護理計劃,設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據(jù):
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求:
1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應及效果,做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發(fā)生合并癥。
5.加強營養(yǎng),鼓勵病人進食,保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據(jù):
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求:
1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應及效果,每1~2小時巡視一次。
3.做好基礎護理,協(xié)助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據(jù):
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動,生活可以自理。
(二)護理要求:
1.可以下床活動,生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。
5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當?shù)淖≡?、出?死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫(yī)師參加。
(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會人員,以便做發(fā)言準備。
(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結,主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會,有關人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術,必須術前討論。討論會由科主任主持,主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。
二、科間會診
(一)門診會診
根據(jù)病情,若需要他科會診或轉專科門診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
(二)病房會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時內完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。
三、急診會診
對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速(15分鐘內)到達申請科室進行會診。會診時,申請醫(yī)師必須在場,配合會診搶救工作。
四、院內會診
疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護理部同意,邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)療護理部。醫(yī)療護理部確定會診時間,并通知有關科室及人員。會診由醫(yī)療護理部主持,有關醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報告病歷,必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄,并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。
五、院外會診
本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫(yī)療護理部同意。申請科科主任與有關外院專家聯(lián)系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫(yī)師報告病情,分管住院醫(yī)師作會診記錄。
需轉外院會診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。
六、外出會診
外院邀請本院會診者,根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護理部派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。
七、會診時應注意的問題
(一)會診科應嚴格掌握會診指征。
(二)切實提高會診質量,做好會診前的充分準備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發(fā)揚技術民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結,遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。
重?；颊邠尵戎贫?/p>
一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)療護理部、業(yè)務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。
五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護理部或業(yè)務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
手術前討論制度
一、凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關人員參加。
二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。
三、術前診斷,手術適應癥,術式,麻醉和輸血選擇,預防性應用抗菌藥物等,預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應的預防措施。
四、討論時應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確結論。
五、術前討論意見及結論應及時記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
查對制度
查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。
一、醫(yī)囑查對制度
⒈醫(yī)囑應做到每班查對并登記全名。
⒉下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。
⒊護士長每日核對全天醫(yī)囑。
⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行三查七對。
⒌護士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質,安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。
⒋易致過敏藥物,給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經(jīng)過反復核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。
⒌發(fā)藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查對無誤后方可執(zhí)行。
三、輸血查對制度
⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。
⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應。
⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。
⒋輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。
⒌輸血完畢,應保留血袋,24小時后送化驗室。
四、飲食查對制度
⒈每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。
⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發(fā)放飲食時在病人床前再查對一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。
(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結束后六小時內據(jù)實補記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,應當經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。
(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進修醫(yī)師書寫,一般應在病人入院后6小時內完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應加以補充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結,接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。
(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)療護理部或業(yè)務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
值班、交接班、聽班制度
一、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報醫(yī)療護理部批準備案后,方可單獨值班。
(二)值班醫(yī)師應提前到崗,接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。
(三)醫(yī)師下班前,應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容:危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據(jù)時間情況補寫病歷。
(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。
(七)值班醫(yī)師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。
(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。
(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫(yī)師負責值班室的整理、清掃。
二、聽班制度
(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢人員,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。
(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任,聽班時間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補休。
(三)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權力,對處理不當者,應及時予以修正。
(四)聽班醫(yī)師要在院內聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應通知值班人員聯(lián)系方法及地點。
三、有關科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責完成班內所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級分類使用管理細則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。
分級使用
第二條一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。
第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):
1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥;
4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結合病人的經(jīng)濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內申述原因。
處罰條例
第九條堅決抵制行業(yè)不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照,由醫(yī)務科每月進行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經(jīng)濟處罰:
1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質質量分一分。
2、全院通報批評:發(fā)現(xiàn)該科室內亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予全院通報批評并扣除該病歷質量分二分。
3、經(jīng)濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫(yī)療質量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。
注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。
第16篇 醫(yī)療廢物相關人員職業(yè)安全防護和健康體檢制度
一、保健院隊從事醫(yī)療廢物消毒、毀形收集、轉運貯存、裝運等工作的管理人員配備必要的防護用品。
二、每年對上述人員進行健康檢查，必要時對有關人員進行預防接種，防止其身體受到損害。
三、專職人員在接觸或處置醫(yī)療廢物作業(yè)時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品，每次作業(yè)結束后應當及時按規(guī)定隊防護用品和手進行消毒和清洗。
四、防護用品有破損時，應及時予以更換。
第17篇 醫(yī)療質量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術室統(tǒng)一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,
第18篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度范例
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,降低醫(yī)療器械臨床使用風險,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求,由醫(yī)院醫(yī)療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入;對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全;將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內公開;對在用設備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員,應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經(jīng)過相關技術培訓,并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓,考核制度。組織開展新產(chǎn)品,新技術應用前規(guī)范化培訓,開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質量控制,操作規(guī)程等相關培訓,建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產(chǎn)品使用說明書,技術操作規(guī)范和規(guī)程,對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守,需向患者說明的事項應當如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修,經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件,臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會,由質控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用,按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時,應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備,植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。
十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護,檢測與校準,臨床應用效果等信息進行分析與風險評估,以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序,技術與方法,時間間隔與頻率,應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備,制訂相應應急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第19篇 醫(yī)療質量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度
1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
第20篇 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫(yī)師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關程序介紹到相應科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院；因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論意見，治療方案更改應有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據(jù)醫(yī)囑做出標志，并實施相應護理。
①特級護理 依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救；制定護理計劃，設特護記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人的安全；進行健康宣教。
②一級護理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發(fā)癥；進行健康宣教。
③二級護理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或先兆子癇等。護理要求：根據(jù)病情適當?shù)刈鍪覂然顒?，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎護理，預防并發(fā)癥；進行健康宣教。
④三級護理 依據(jù)：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術后恢復期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求：在醫(yī)護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當參加一些室內、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調搶救事宜?？剖覒概蓪Ｈ讼蛴嘘P部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應嚴格執(zhí)行查對制度。
臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術；凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)；除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥 房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。
醫(yī)學影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
供應室 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室 應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》要求，建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班： 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班：病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。
12、會診制度
凡遇疑難病例，應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成，院內急會診時間小于10分鐘。
醫(yī)院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規(guī)定，并嚴格執(zhí)行。
科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。
急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。
科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。
院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。
主持人要進行小結，認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者（門診小手術、急診手術可酌情區(qū)別對待）手術前（尤其是大、難、新手術），必須進行術前討論。討論內容：認證手術指征，確定手術方案，分析術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。
普通手術：在手術組內醫(yī)師間進行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術：須經(jīng)醫(yī)務科審批、備案。應由科主任或相關醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術前討論，手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等，力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫(yī)師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限：一般情況下，患者死亡1周內進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
討論內容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。
