篇一 事故調(diào)查報告格式500字
一，基本情況
(一)工程概況
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系
1.建設單位全稱及基本情況，投資基本情況
2.總承包單位全稱及基本(情況)，承包工程(項目)基本情況
3.分包單位全稱及分包工程(項目)基本情況
4.監(jiān)理公司(全稱)及基本情況，監(jiān)理工程(項目)基本情況
5.建設工程(項目)政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程(項目)審批監(jiān)管基本情況
6.項目投資主體與參建各方關系示意圖
二，事故經(jīng)過及施救情況
(一)事故經(jīng)過
(二)施救情況
(三)人員傷亡情況
序號
姓名
性別
年齡
文化程度
工作單位
家庭住址
工種
傷害程度
三，事故原因及性質
(一)直接原因
(二)間接原因
(三)事故性質
四，對有關責任人的處理意見
(一)主要責任單位全稱
違法事實及主要責任認定的表述
1.責任人姓名違法事實表述，處罰或處理意見.
2.責任人姓名違法事實表述，處罰或處理意見.
(二)次要責任單位全稱
違法事實及次要責任表述
1.責任人姓名，違法事實表述，處罰或處理意見.
2.責任人姓名，違法事故表述，處罰或處理意見.
六，防范措施建議:
七，調(diào)查組成員簽名
×××事故調(diào)查組成員名單
姓 名
工作單位
職 務
調(diào)查組
職 務
調(diào) 查 組
成 員 簽 字
篇二 觸電事故調(diào)查報告2550字
2023年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關情況
1.永興熱電公司成立于2023年4月，住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應；技術服務。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10kv開關室102柜（1#爐送風機高壓開關柜）處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工，于2023年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號t3209241991######，有效期至2023年5月。
4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為kyn28a-12z，柜體長_寬_高為800_1600_2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2023年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；
（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2023年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2023度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè)；且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2023年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10kv開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。
當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關柜）、161柜（1#爐水泵電機開關柜）斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側隔板直接導致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
篇三 高處墜落亡人事故調(diào)查報告2400字
高處墜落亡人事故調(diào)查報告
2023年10月6日17時許，____居民小區(qū)19號樓外墻維修現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，導致一人死亡，直接經(jīng)濟損失102萬元。根據(jù)《______安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《安徽省安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、住建局、人社局、總工會和__鄉(xiāng)政府組成的__居民小區(qū)10.6高處墜落亡人事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組在妥善處理善后工作以后，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將具體情況報告如下：
一、事故單位和相關人員情況
1．__市龍福置地有限公司，住所：安徽省__市__經(jīng)濟開發(fā)區(qū)_____；法定代表人：黃某；注冊資金：貳仟萬；成立日期：2023年9月1日；營業(yè)期限：2023年9月1日至2023年8月31日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營。
2．霍某（死者），女，漢族，47歲，1972年3月5日出生，家住________，身份證號：342___________26。
3．姚某，男，52歲，系__亞杰建設工程有限責任公司____居民小區(qū)18、19號樓總承包人。20__年10月24日該項目竣工驗收。保修期截止2023年10月24日。
4．朱某，__工程部經(jīng)理，男，57歲，家?。篲______，
身份證號碼：342__________3_.聯(lián)系電話139____9785
二、事故經(jīng)過及應急救援情況
1．事故經(jīng)過：2023年10月6日下午16時20分左右，__市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理朱某安排的外墻維修工人霍某，獨自一人在__居民小區(qū)19號樓2單元準備進行外墻維修施工作業(yè)時，在沒有徹底做好安全防護措施的情況下，不慎踩空，從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。后經(jīng)120醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效死亡。
2．應急救援情況：事故發(fā)生后，__居民小區(qū)19號樓106住戶、新華物業(yè)公司和__市龍福置地有限公司有關人員分別撥打了120、110和119電話，并積極配合他們做好應急救援工作和死者家屬安撫工作。接到事故報告后，區(qū)委常委、副區(qū)長聶貴廷帶領安監(jiān)、住建、公安、__鄉(xiāng)等相關部門和單位工作人員及時趕赴現(xiàn)場，了解情況，坐鎮(zhèn)指揮，同時安排相關部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現(xiàn)場保護工作，并就善后處置事宜提出了具體要求。10月9日__市龍福置地有限公司與死者家屬達成一致協(xié)議，一次性賠償人民幣100萬元.
三、事故原因分析
調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、詢問了解和筆錄取證，并對收集的資料進行綜合分析認為，造成此次事故發(fā)生的原因是：
1．直接原因：霍某在沒有安全防護的情況下進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落，導致事故發(fā)生。
2．間接原因：__市龍福置地有限公司工程部安排未取得高處維修特種作業(yè)資格證的從業(yè)人員進行高層樓房外墻維修；未安排使用安全的設備設施從事高處維修作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡薄；施工現(xiàn)場無監(jiān)管人員是此次事故發(fā)生的間接原因。
四、事故性質
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
按照事故發(fā)生四不放過的原則，對此次高處墜落亡人事故的責任單位和責任人處理建議如下：
1．霍某（死者），安全意識淡薄，違反高處安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在沒有安全防護的高處臨邊進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2．__市龍福置地有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，擅自將外墻維修項目發(fā)包給不具備安全條件的個人，未嚴格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30號）的規(guī)定，安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業(yè)操作證資格的霍某進行高處外墻維修。未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴格按規(guī)定安裝和使用安全防護設施設備；施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條第（一）款、第四十一條、第四十三條第（一）款的、第四十六條第（一）款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要的安全管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議給予__市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。
3．朱某，__市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理，其作為公司負責安全質量的直接主管人員，違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作證資格的人員進行高處維修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能制止和糾正違章冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（七）項的規(guī)定，建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
4．住建局，作為行業(yè)主管部門，監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議責成住建局向區(qū)人民政府作出書面檢查。
5．__鄉(xiāng)人民政府，作為屬地，對本轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議責成__鄉(xiāng)人民政府向區(qū)人民政府作出書面檢查。
六、事故預防及整改防范措施
1．__市龍福置地有限公司要認真汲取此次事故教訓，舉一反三，加強對建設項目的安全管理。
2．向職工通報事故發(fā)生的原因、責任及處理情況，讓職工認清事故的危害及造成的嚴重后果，吸取事故教訓，以提高對安全生產(chǎn)的重視。
3．制定隱患排查制度，組織人員對在建項目和竣工項目進行全面的安全隱患排查，對查出的問題，由專人負責督促承包單位落實整改。特別是竣工驗收項目在保修期內(nèi)一定要督促施工單位履行合同，及時消除安全隱患。
4．根據(jù)相關法律法規(guī)標準等對企業(yè)安全組織管理機構、安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責任制、技術規(guī)程以及應急救援方案等進行逐條審訂、完善和補充。
5．組織職工進行全面的安全教育培訓，認真學習法律法規(guī)，提高安全意識，認真學習企業(yè)安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責任制，全面掌握規(guī)章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培訓檔案。
6．加大安全投入，嚴格執(zhí)行特種作業(yè)人員安全操作規(guī)程，提高企業(yè)整體安全水平。
篇四 關于工傷事故調(diào)查報告500字
一、 事故發(fā)生經(jīng)過： 在 2023-3-4 日晚上，時間 22：00 左右，鉆孔 b 部工序員工 康成 在老長剪板機開鋁片 調(diào)尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關， 導致左手四根手指被剪床剪 掉發(fā)生重大工傷事故。 廠內(nèi)員工立即匯報了事發(fā)經(jīng)過通知了廠內(nèi)領導將此人送往上海醫(yī) 院進行治療。經(jīng)過醫(yī)院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處 理，現(xiàn)在上海醫(yī)院住院治療中。
二、 事故原因分析及性質：
1、 員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。
2、 對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規(guī)范的操作動作未按要求操作。
3、 老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。
三、 糾正及預防措施：
1、 新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試后才能上崗開料。
2、 對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。
3、 老廠設備沒有安全防護擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。
4、 管理人員隨時監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。
5、 針對現(xiàn)已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)重罰。
篇五 重大道路交通事故調(diào)查報告6500字
__年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會和曲靖市政府及有關部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了全面調(diào)查。
一、事故經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
__年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當日8時許，車輛行駛出約146 米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉彎”下陡坡左轉急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當場死亡(含駕駛人)、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況
8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關領導率領在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應急預案，縣委、縣政府領導率相關部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設立了由縣級領導、縣直相關部門負責人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設1個醫(yī)療小組，實行“一對一”救治。
省委書記秦光榮、省長李紀恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認真查明事故原因，開展責任倒查;舉一反三，吸取教訓，加大工作力度，進一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領導要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導事故救援和處置工作。省政府工作組于當日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報和省級有關部門領導發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實省委、省政府領導批示，加強安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關工作提出要求。
公安部、國家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故處置工作。
二、事故相關情況
(一)肇事駕駛人基本情況
郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村257號;持準駕“b2”類車型機動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領證日期__年5月31日，發(fā)證機關為云南省曲靖市公安局交通警察支隊。__年4月1日換領__年有效期駕駛證，有效期至2023年5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛人。經(jīng)查詢，駕駛人郭雙海于__年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛;__年8月21日，駕駛未按 規(guī)定安裝側面及后下部防護裝置載貨汽車;__年8月25日，駕駛機件不符合技術標準機動車，均已被公安機關交通管理部門給予行政罰款處罰。
(二)事故車輛基本情況
云dv5586號“長安”牌微型普通客車，機動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發(fā)動機號為b5ha091897，初次登記日期：__年3月13日，檢驗有效期至__年3月13日;該車核定載人數(shù)為7人，肇事時實載15人。該車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保，機動車交通事故責任強制保險單號：pdza__5303t000008961;商業(yè)保險保險單號：pdat__5303t000009696，其中車上人員責任險(2萬/人，共14萬)、機動車損失險(2.5萬)、第三者責任險(10萬)，有效期均至__年03月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄;有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強駕駛，__年7月8日該車因機件不符合技術標準，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰;另外3條為袁曉書駕駛，分別是__年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達50%;__年3月24日因機動車噴涂、粘貼標識或者車身廣告影響安全駕駛;__年6月22日機件不符合技術標準的機動車被處罰。
(三)事故路段道路及隱患排查整治情況
事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點位于挖玉沖村小學門口，終點至挖玉沖村小橋處與縣道法(羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村)蔭(師宗縣蔭涼箐)線k23+250米處相連，全長980米 。肇事地點道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場車道由北向南呈“s”形走向?，F(xiàn)場起點為“s”左轉彎道(車輛行駛方向)，彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場止點在“s”右轉彎直線道路上(車輛行駛方向)。車輛駛離路面處以北進彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城 40千米。道路西側為高出路面的建筑擋墻，東側為低于路面的山體，南側為低于路面的山崖。現(xiàn)場道路無安全防護設施，無交通標志、標牌。肇事后云dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉至頭西尾東停于村中道路北側(該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側翻)，該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側為坡地，南側為空地。
__年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險路段排查表”(其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表)上報鎮(zhèn)政府國土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心(簡稱建設服務中心)副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表(含建設服務中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份)上報分管副鎮(zhèn)長楊林。楊林請示鎮(zhèn)長楊畫，楊畫答復：因近期工作太多，過幾天召開班子會或專題會研究。
7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長辦公會議，楊林逐一匯報14個道路交通隱患點，并提出治理方案。鎮(zhèn)長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉沖路段隱患整改情況進行安排：此條路已建設使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測設。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當?shù)孛旱V出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設安全防護設施。
由于其他工作原因，至事故發(fā)生時，楊偉平仍未向上級交通部門匯報協(xié)調(diào)此事。
(四)現(xiàn)場勘查、檢驗鑒定情況
1.現(xiàn)場勘驗情況。云dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側起點距勘查基準點(現(xiàn)場車輛南側標有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿)26.3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場南側山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦(擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞并折斷該樹木(該樹折斷點距地面水平高3.8米)，后車輛墜落于下一臺路面上并翻覆，車輛右側與道路南側電桿(標有“挖玉沖村變線d-2-050”)相撞后車輛左側著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時翻轉至頭西尾東停于村中道路北側。經(jīng)測量，車輛駛離路面點距第一落地點22.8米，車輛墜落高差為11.4米。
2.對當事人的調(diào)查情況。通過對云dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號車在挖玉沖村小學門口(距車輛駛離路面位置464米)等人，劉石英、陳旭鵬、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車(行駛距離為318米)，陳曌華、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22.8米的該道路下一臺路面上。
3.檢驗、鑒定情況。
(1)經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗：送檢的郭雙海尸體血樣中未檢出有機磷、有機氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。
(2)經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗：云dv5586號車發(fā)生事故時轉向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。
(3)經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號小型普通客車肇事時駕駛人位置上人員。
(4)經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗：陳錦華、劉石英損傷構成重傷，陳旭鵬損傷構成輕傷。
(5)經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗：秦陸秀損傷構成重傷。
(五)經(jīng)濟損失情況
經(jīng)初步測算，該事故造成的經(jīng)濟損失約為人民520萬元。
三、事故原因和事故性質
(一)直接原因
1.主觀原因。郭雙海駕駛嚴重超過核定載人數(shù)的云dv5586號小型普通客車(核載7人，實載15人，超員達114%)，在下陡坡轉左急彎潮濕路面路段超速行駛(急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里，超速40%)，致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺路面上，是造成事故的主觀原因。
2.客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場道路坡陡(坡度為-8%)、彎急(彎道半徑為8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。
(二)間接原因
1.羅平縣公安交警部門指導農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導相關部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位;阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點和疏漏。對農(nóng)村車輛運行監(jiān)管不到位，對超員、超載、超速等嚴重交通違法行為打擊不力，對重點時段、重點路段、重點車輛的管控力度不夠。
2.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導相關部門開展道路交通安全工作不力，落實道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小(微)型普通客車交通違法行為專項整治等活動不夠深入和細致。資金投入不足，部分道路交通安全設施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設施、安全警示標志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對轄區(qū)道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護措施。
3.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實做到深入鄉(xiāng)村責任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識、法制觀念不強。
(三)事故性質
經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)建議不再追究責任人員
郭雙海，肇事車駕駛人。對該道路交通事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責任，由公安交通管理部門注銷其機動車駕駛證。
(二)司法機關已采取措施人員
楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心副主任，負責交通建設和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時上報縣交通局整治立項事宜負有主要責任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已立案偵查，待司法機關作出處理后，由有關單位按干部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。
(三)建議給予黨紀、政紀處分人員
1.黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊中隊長，主持中隊全面工作。對道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴重違法行為失察負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
2.金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)派出所所長、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對車輛運行監(jiān)管不到位、打擊嚴重交通違法行為不力負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
3.楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管交通運輸?shù)裙ぷ?。落實交通安全有關制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
4.楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記(__年2月至__年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長)。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間，落實有關道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負有重要領導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.聶應斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊大隊長，擔任縣交通安全委員會辦公室主任，負責全縣道路交通安全日常工作。對落實上級道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項行動督促指導不到位負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。
(四)建議給予行政問責人員
1.方梓仲，羅平縣交通運輸局副局長，分管農(nóng)村公路建設和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設、管養(yǎng)工作。對村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負有重要領導責任。建議由羅平縣人民政府對其進行問責，責令作出書面檢查。
2.彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實路面管控有關制度不到位負有重要領導責任。建議由曲靖市人民政府對其進行誡勉談話。
建議責成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查;責成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。
五、事故防范措施建議
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應采取限制車輛通行措施，特別是要對營運車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎設施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點，安排警力上路執(zhí)法，加強路面管控，嚴處非法營運、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數(shù)，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行戶籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實具體責任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責任意識，增強處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進行專項排查，結合實際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設置減速帶、安全警示提醒標志等安全防護設施。
(五)結合實際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠山區(qū)，加強本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強農(nóng)村群眾不乘座非法營運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。
(六)加強安全生產(chǎn)工作的組織領導。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強安全生產(chǎn)工作的組織領導，依法履行職責，切實落實政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各有關部門按照屬地管理原則，加強協(xié)作，切實采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調(diào)查組
篇六 2023年國慶關于突發(fā)事故調(diào)查報告900字
一、發(fā)生經(jīng)過
1.日期:20_-年_月__日
2.時間:上午6時30分
3.地點:深圳__18樓樓頂
4.情況敘述:__樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一?？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與hvc(4)進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
三、調(diào)查結果
夜間13時至早上7時，__一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會關掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關調(diào)至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關設備的情況 。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據(jù)上述調(diào)查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“dete_”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿O有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
篇七 關于安全事故調(diào)查報告2300字
一、前言
上海靜安火災是20__年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水qiāng救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水qiāng開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經(jīng)前往相關醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11·15”特別重大火災確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、靜安火災還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。
篇八 農(nóng)用船碰撞事故調(diào)查報告1950字
20__年_月××日××_時，××機××_，由××_載至××，途經(jīng)××_鎮(zhèn)港××彎道處，遇××_魚飼料船對駛相遇;由于各方疏忽了望、避讓不力，造成發(fā)生碰撞，致小船沉沒，××小落水死亡。××市地方海事處接警后，立即趕赴現(xiàn)場，對事故展開調(diào)查，調(diào)查報告如下:
一、船舶概況及主要技術數(shù)據(jù)
1、××機1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6.5米、型深2.2米。船體材料鋼質，主機功率6135aca/96.5kw，總噸124、凈噸69。船舶有效期：20__年10月12日。當班駕駛××(四等駕駛員，證號：××××××××××××××_)。
2、蘇鹽貨××_，船舶總長31.70米、船舶最大寬度5.90米、型深2.15米。船舶材料鋼質，主機功率6135aca/99.3kw，總噸99、凈噸55。船舶有效期20__年5月30止。當班駕駛××_(四等駕駛員，證號：××_××××××××_)。
3、××小1噸水泥自備農(nóng)用船，船舶總長5.7米、寬1.5米、深0.55米。
二、船舶所屬情況
1、××機××所屬××_運輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××_運輸有限公司。地點：××市××鎮(zhèn)。
2、_鹽貨××_，所屬××××運輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××××運輸有限公司。地點：××_市郊。
3、××小1噸農(nóng)用船所屬××市_鎮(zhèn)_港_村××組。
三、船舶簽證情況
1、××機××從興化空載簽至六合，簽證時間20__年9月13日。
2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時間20__年9月12日。
四、船員情況
1、××機××該航次在船人員2人，當班駕駛××，四等駕駛員，證號：321083197110107473。當班輪機員房桂銀，四等輪機員、證號32128119711008752_。
2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：320623196406250050。當班輪機員王桂華，四等輪機員、證號：320623196709135623。
五、氣象、水文及航道情況
緩流，水流由南向北。當日的風向東南風3—4級，視線情況良好，事發(fā)段為航道彎道水域，航道水深5米。
六、救助情況
事發(fā)后，××機1809、蘇鹽貨92810均離開現(xiàn)場，××市地方海事處接警后，立即趕赴現(xiàn)場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時后，將落水人員救助上岸，經(jīng)搶救無效死亡。同時在當?shù)卮迕竦膮f(xié)助下，將兩肇事船舶追查歸案。
七、事故經(jīng)過
20__年9月14日11：00時，我處接到“110”轉來的報警，稱魯汀河華港鎮(zhèn)港北村水域發(fā)生人員落水，事故船舶駛離現(xiàn)場。接警后，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現(xiàn)場，一方面追找駛離現(xiàn)場船舶。據(jù)群眾反映的船舶特征，于11：30時，在泰州迎江橋南側將××機××攔截、12：30時許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截后進行詢問調(diào)查。經(jīng)過與當事人及目擊證人的情況反映。10：40時許，××機××由興化陳堡空載至六合，途經(jīng)魯汀河華港鎮(zhèn)港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇;華港鎮(zhèn)港北村26組村民××小撐1噸水泥農(nóng)用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由于各方疏忽了望、避讓不力，造成××機××與××小農(nóng)用船發(fā)生碰撞。
八、事故損害情況
××小(女、78歲)，落水死亡，1噸水泥農(nóng)用船沉沒。
九、事故原因及分析
1、××機××在航行過程中，疏于了望;在拐彎時未能隨時注意周圍環(huán)境和來船動態(tài);未能采取安全航速行駛，是事故發(fā)生的主要原因。
2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應該注意讓路船的行動，采取協(xié)助避讓。乙方在該事故中占據(jù)航道一定的位置，未能積極協(xié)助避讓。是事故的發(fā)生次要原因。
3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時，未能加強了望，注意來往船舶的動態(tài)。是事故發(fā)生的次要原因。
十、事故結論
1、××機××在此起事故中違反了《______內(nèi)河避碰規(guī)則》第六條、第七條、第九條之規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的主要責任。
2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《______內(nèi)河避碰規(guī)則》第七條、第九條之規(guī)定是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的次要責任。
3、××小在此 起事故中違反了《______內(nèi)河避碰規(guī)則》第二十一條之規(guī)定，是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的次要責任。
十一、事故教訓及建議
1、此起事故的教訓是深刻的，給社會帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓，增強安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運輸。
2、××機××船舶所有人應加強船員的法律、法規(guī)及安全教育，經(jīng)常對船員的安全態(tài)度、行為進行檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時糾正。堅決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產(chǎn)的關系，即只有重視了安全，才能搞好生產(chǎn)，才能出效益。
3、××機××、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀，加強了望，注意周圍環(huán)境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時疏忽，終身遺憾”。
4、××小所屬村委會，要加強對本村村民的安全知識的學習，教育村民遵章守紀，安全第一。
××市地方海事處
二0__年九月十六日
篇九 工程事故調(diào)查報告1050字
工程事故調(diào)查報告范本
(一) 工程名稱、建設規(guī)模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話;
(二) 事故發(fā)生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱;
(三) 事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失的初步估計;
(四) 事故發(fā)生原因初步分析;
(五) 事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況;
(六) 事故報告單位、負責人及聯(lián)系方式。
建設主管部門接到報告后，應會同相關部門組成事故調(diào)查組，首先應聽取建設、勘察，設計、監(jiān)理單位的匯報和分析。由于各參建單位的相互制約作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基礎上，再進行全面的調(diào)查取證。這種調(diào)查決不應就事論事，而要從全局整體出發(fā)，逐項調(diào)查。主要有以下幾個方面：
一，程序方面：從立項，規(guī)劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環(huán)境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續(xù)？手續(xù)是否合法齊全？
二，組織方面：各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現(xiàn)場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執(zhí)行？
三，實體方面：所采用的是什么設計、施工、監(jiān)理規(guī)范？結構設計，施工組織設計，監(jiān)理大綱所采用的參數(shù)是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規(guī)范和方案、計劃執(zhí)行？是否按期進行各項觀測？是否發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)出警報？
四， 其他方面：包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后，才能發(fā)現(xiàn)問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質(責任事故或非責任事故)應做出判定;對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發(fā)現(xiàn)有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調(diào)查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監(jiān)理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調(diào)查報告才能有根有據(jù)，有理合法。
事故調(diào)查報告的主要內(nèi)容有：
一、背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發(fā)生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況;
二、事故描述，包括：事故發(fā)生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量;
三、事故原因，包括直接原因和間接原因;
四、事故教訓和預防同類事故重復發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃;
五、對事故責任人的處理建議;
六、事故調(diào)查組的成員名單;
七、其他需要說明的事項。
篇十 用人單位工傷事故調(diào)查報告書6100字
事故發(fā)生后，公司領導及相關負責人立即趕往項目部，成立了事故處理小組，對事故處理進行詳細部署，全力做好家屬安撫工作，盡一切努力降低事故所造成的不良影響。
其次，要求現(xiàn)場全面停工，由公司領導組織所有管理人員對現(xiàn)場安全進行拉網(wǎng)式排查整改，尤其對臨邊防護、樓層水平洞口防護、外掛架防護、卸料平臺及大鋼模、布料機等進行專項檢查整改，對消防、大型機械設備、臨時用電設備進行了全面檢查。
另外，公司領導主持召開了安全專題會議，強調(diào)作業(yè)人員的自身防護意識和安全操作技術，并對事故進行全面分析，做出深刻檢討。隨后召開了全體施工人員安全大會和特種作業(yè)人員安全教育大會。
通過此次事故的教訓，項目部深刻反省，()將從以下幾方面加強安全管理工作，確保安全生產(chǎn)工作。
第一、進一步完善各項安全管理制度。
項目部總結本次事故的教訓，將進一步細化安全技術交底制度、安全教育培訓制度、班組安全活動制度、安全檢查制度、安全管理獎罰制度、項目傷亡事故報告、調(diào)查、處理制度、消防保衛(wèi)管理制度、現(xiàn)場門衛(wèi)管理制度、項目動火申請制度、文明施工管理辦法等各項安全管理制度，制定分包單位用電及特殊工種管理辦法等安全管理制度。對施工現(xiàn)場存在的重大危險源進行重新識別，并制定相應的管理措施及安全專項施工方案。
第二、進一步做好安全教育工作，樹立安全生產(chǎn)人人有責的氛圍
除了對勞務分包單位人員進行嚴格入場三級安全教育以及日常安全教育外，項目部還將大力實施職工夜校安全教育培訓計劃。同時，做好各勞務班組班前安全教育工作，對工人進行專業(yè)知識以及安全知識的培訓教育等，樹立安全生產(chǎn)人人有責的氛圍。
第三、強化施工現(xiàn)場安全檢查，杜絕任何安全隱患的存在。
項目部將定期召開安全措施交底會，深入開展落實公司《安全生產(chǎn)責任制》和《職業(yè)健康安全管理制度》;定期組織全體項目管理人員對施工現(xiàn)場進行拉網(wǎng)式檢查，對安全隱患逐一排查，絕不放過。
第四、進一步做好安全防護，全面落實安全防護標準
項目部將加強樓梯臨邊、樓層水平洞口防護、電梯井立面防護、電梯井內(nèi)水平兜網(wǎng)防護、外掛架防護網(wǎng)防護蓋板、卸料平臺錨固及荷載、大模板存放角度及支腿、布料機存放固定、木工房消防器材配備、鋼筋房機具用電等。對查出的安全隱患按 三定原則進行整改落實。
堅持每日對外掛架、卸料平臺等的檢查工作，對外掛架防護、外掛架配件逐一檢查，及時對卸料平臺組織驗收，做好驗收記錄，保證安全生產(chǎn)工作的順利進行。
項目部承諾，全體管理人員將認真吸取此次事故教訓，強化內(nèi)部管理，切實提高各級人員安全責任意識，建立健全各項安全管理制度并嚴格貫徹執(zhí)行，嚴格執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定，調(diào)整充實項目組織機構，加強對施工現(xiàn)場的管理檢查和作業(yè)人員的安全教育，認真審核從業(yè)人員資質和技術能力，及時督促檢查各項施工安全技術措施，進一步明確安全管理責任，全面組織排查施工現(xiàn)場的各類隱患，嚴防類似事故再次發(fā)生。
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依照我國《工傷保險條例》的規(guī)定，發(fā)生工傷事故應當由用人單位對勞動者承擔工傷保險賠償責任，這是工傷事故責任的基本處理方式。但由于工傷事故發(fā)生在一個多種社會關系交錯的領域，工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合，如何處理二者之間的關系，在《工傷保險條例》中并無明確規(guī)定，學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認為，界定工傷事故賠償責任的法律性質是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對其進行分析，以就教于同行。
一、我國對工傷事故賠償責任法律性質的態(tài)度
(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質的認定
我國工傷保險賠償責任的制度規(guī)定，經(jīng)歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重復到并行的變化，與此相應對工傷事故賠償責任性質的認識，也經(jīng)過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性，并無法律上的明確規(guī)定，但從《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》規(guī)定中可以推導出處理工傷賠償關系兼有民事賠償關系的原則不同責任的不重復負擔即互相抵免原則;對并行立法思想的體現(xiàn)，最早見于20_____年我國頒布實施的《______職業(yè)病防治法》第52條的規(guī)定：職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋嗬?，有權向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全 生產(chǎn)法》第48條也規(guī)定：因生產(chǎn)安全 受到損失的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照民事法律尚有獲得賠償?shù)臋嗬?，有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺的20_____年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規(guī)定。
20_____年5月1日起施行的《最高人民法院關于 審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規(guī)定，延續(xù)了安全生產(chǎn)法的立法思路，明確規(guī)定因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害的，勞動者可請求第三人承擔賠償責任。經(jīng)過一段時間的討論和實踐摸索，最高人民法院在《關于 審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(續(xù)一)》(征求意見稿)中，對工傷事故賠償請求權作出以下規(guī)定：勞動者在勞動過程中因用人單位以外的第三人的侵權行為受到傷害，在第三人承擔賠償責任后，又請求用人單位依法給予工傷保險待遇的，人民法院應予支持;勞動者在勞動過程中因生產(chǎn)安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業(yè)病，已經(jīng)享受工傷保險待遇后，又請求用人單位承擔精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發(fā)現(xiàn)最高人民法院在處理工傷事故責任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國將采取雙重賠償責任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對工傷賠償責任性質認識上的理論分歧
對工傷賠償責任性質的認識，集中表現(xiàn)在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關系問題上。鑒于我國工傷保險立法的現(xiàn)狀，學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關系認識上的分歧，主要集中于企業(yè)是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任，承擔的標準是什么 。而對于因第三人過錯造成工事故的，應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償?shù)臋嗬目捶ㄊ且恢碌?，但對于兩種賠償之間是否需要采用共同項目抵扣的辦法進行協(xié)調(diào)，即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對于工傷賠償與民事賠償?shù)捻樞蛞约笆欠裨试S社保經(jīng)辦機構代位工傷職工求償?shù)葐栴}也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責任雙重性質的理論分析
(一)工傷事故賠償責任首先屬于由社會分擔的保障責任
界定工傷事故賠償責任性質的目的，并不僅僅是為了對工傷事故這一現(xiàn)象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發(fā)展過程可以看出，為勞動者提供最大限度的平等保護的追求，一直是該制度發(fā)展的主要推動力。實行工傷保險，正是由雇主承擔勞動關系中法定的安全注意義務要求的必然結果。現(xiàn)代社會的工傷保險賠償制度是對雇主過失責任的補充和完善。從這個意義上說，作為社會發(fā)展選擇的結果，對工傷事故責任的處理首先應當強調(diào)其社會保障屬性，讓工傷職工能夠傷有所養(yǎng)、死有所賠、遺有所慰，使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法，使得賠償結果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯(lián)，從而能夠為所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時，由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防范和化解意外風險的責任，有助于推動社會經(jīng)濟的發(fā)展，保證基本的社會公正。而工傷表現(xiàn)賠償作為一種社會保障，具有一種較為直接的效應，它可以快速地使受害人渡過難關。舍棄工傷保險賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責任，則是一種制度浪費，更是一種低效率的救濟選擇。
然而，首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任，在于強調(diào)在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似公法性質的權利，不存在可處分性，不能以協(xié)商等方式放棄或讓與。
強調(diào)責任分擔的順序，意味著不排斥其他 賠償責任的存在。工傷保險制度的本質不僅為損失填補，更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補償功能是次要的，其補償標準的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償。可以說，保險賠償掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異，在保障標準相對較低的情況下，其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他 賠償責任的介入，不利于對勞動者利益的保護，與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產(chǎn)生原因的多樣性，決定了侵權賠償責任存在的可能
工傷是勞動者在工作時間、因工作受到的意外傷害。所謂意外，是指發(fā)生工傷事故的勞動者本身對工傷結果的出現(xiàn)沒有主觀故意，但不排除其他人對工傷損害后果存在過錯。當然對于不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故，其賠償責任由工傷保險獨自承擔，這是工傷保險分散工業(yè)災害風險的體現(xiàn)。除此之外，因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的，都可能發(fā)生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務，表現(xiàn)為安全設備設施不健全、安全生產(chǎn)責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯，如用人單位指揮勞動者冒險違章作業(yè)，勞動者為追求經(jīng)濟效益，而勞動者為更多賺錢加班加點、疲勞作業(yè);以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發(fā)生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位，也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情
首先，我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質的法律責任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關系問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發(fā)展歷程來看，它一直是在民法之外發(fā)展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關系進行明確的規(guī)范，而《勞動法》
第1條就明確規(guī)定勞動法調(diào)整勞動關系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續(xù)，但是控制和減少職業(yè)傷害和救濟遭受職業(yè)傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側重點不同，二者不同的責任制度構成并不存在相互替代關系。
雖然在民法體系內(nèi)部，由于現(xiàn)實生活 中的某一自然事實符合多個法律構成要件會產(chǎn)生多個請求權競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對同一現(xiàn)象的調(diào)整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。
其次，國外對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式，僅有參考價值，并不足以構成評價我國同類現(xiàn)象的標準;此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，;(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業(yè)負擔加重沒;將無法預料的風險交由社會承擔的依據(jù)不能成為轉嫁可;上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率;應當提及的是，追究工傷事故中的侵權賠償責任，必然;權行為人(用人單位或第三人0存在過錯為前提;
評價我國同類現(xiàn)象的標準。應當承認，在現(xiàn)有對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式中，確認工傷事故責任的雙重法律屬性并實行雙重賠償非各國通例，甚至可以說是少數(shù)做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任，還是由當事人在二者之中進行選擇，或者是侵權責任作為工傷保險責任的補充，都是其特定的法律發(fā)展過程及其現(xiàn)實生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識。而我國現(xiàn)行工傷保險制度的局限性，為侵權行為法在一定范圍內(nèi)對勞動者人身傷害賠償發(fā)揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認為，一是因為保險的數(shù)額是固定的，與造成的損害沒有相對應的關系，未必能夠填補工傷職工的實際損害;二是因為保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，可以祈禱威懾作用，有利于加強其安全生產(chǎn)意識，也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發(fā)生的工傷事故，從理論上說是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發(fā)生的。要求發(fā)生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任，這種具有懲罰意義的責任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務，努力避免損害的發(fā)生。因此，侵權責任的存在有利于預防損害的發(fā)生。對于多數(shù)中國企業(yè)來說尚未建立起安全投入是能帶來豐厚回報的戰(zhàn)略投資理念，要求其對工傷事故承擔侵權責任，某種程度上會迫使其權衡利弊，加大安全投入，從根本上預防安全事故的發(fā)生，實現(xiàn)工傷保險制度的最終目標。
(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業(yè)負擔加重沒有必然聯(lián)系
將無法預料的風險交由社會承擔的依據(jù)不能成為轉嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉移工傷賠償?shù)娘L險和責任的社會共濟方式，社會統(tǒng)籌工傷保險基金實行不同風險企業(yè)和行業(yè)之間跨階層風險分擔，本企業(yè)或雇主跨時間風險分擔。之所以實行無過錯責任的歸責原則，目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務，就不會發(fā)生保險賠償責任之外的侵權賠償責任，當然不存在增加負擔問題，而其對因自身過錯導致的責任承擔，符合基本的社會正義，為理所應當非額外負擔。
上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發(fā)揮一定的平衡功能，要求有過錯企業(yè)額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確，按照現(xiàn)行保險條例的規(guī)定，工傷保險實行行業(yè)差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等密切相關，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。
應當提及的是，追究工傷事故中的侵權賠償責任，必然實行過錯責任的歸責原則，以侵權行為人(用人單位或第三人0存在過錯為前提。因此，需要承擔侵權賠償責任的只是個別用人單位，實行雙重責任不會帶來用人單位整體負擔的普遍增高。對于侵權責任，侵權行為人與受害人可在自愿協(xié)商的基礎上，確定損害賠償?shù)臄?shù)額、期限、方式、地點以及由第三人保證，不一定非經(jīng)訴訟手段解決爭議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。
篇十一 2023年國慶放假期間交通事故調(diào)查報告850字
市信訪局：
__日__時左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市
中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。
_月_日、_月_日、_月_日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
_月_日正是國慶節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
特此報告。
二o__年__月__日
篇十二 火災事故調(diào)查報告12350字
__年3月26日13時20分，位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街泉發(fā)樓鄭曉生等人經(jīng)營的內(nèi)衣作坊(以下簡稱“鄭曉生內(nèi)衣作坊”)發(fā)生重大火災事故，造成12人死亡，5人受傷，過火面積208平方米，直接經(jīng)濟損失390.93萬元。
事故發(fā)生后，廣東省委、省政府高度重視，省委書記胡春華作出重要批示，要求揭陽市妥善做好善后工作，全省加強火災的防范工作。省長朱小丹作出批示，要求揭陽妥善處置善后工作，全力搶救傷員，徹查事故原因。省領導馬興瑞、徐少華、劉志庚、李春生等分別對有關工作提出具體要求。按照省委、省政府領導的批示要求，省政府副秘書長林英率省公安廳、省安全監(jiān)管局有關負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場指導善后處置工作，看望慰問傷員，召開緊急會議研究貫徹落實省領導批示精神的具體措施。國家安全監(jiān)管總局、公安部相關負責同志和專家迅速趕到事故現(xiàn)場指導火災事故調(diào)查處理工作，協(xié)助火災原因調(diào)查。
根據(jù)國家有關法律法規(guī)的要求，省政府成立了揭陽市“3·26”重大火災事故調(diào)查組，由省安全監(jiān)管局牽頭事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局黨組成員、總工程師潘游任事故調(diào)查組組長，揭陽市政府和省公安廳、省監(jiān)察廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門有關負責同志參加。事故調(diào)查組邀請省檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)查實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)起火建筑基本情況。
1.建筑物基本情況。起火建筑位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街，名為泉發(fā)樓，是葉成泉(普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村人)于__年在其宅地基上建成的民宅，目前業(yè)主是葉漢隆(葉成泉之子)。起火建筑坐北朝南，東、西面為空地，南面為7.7米袋形巷道，北面為1.25米巷道，占地面積208平方米，五層鋼筋混凝土框架結構建筑，各層均沒有隔墻、整體連通，通過內(nèi)右側樓梯上下樓直至天臺，各樓梯夾層為廁所。一樓建筑面積208平方米、二至五樓241平方米，總建筑面積1172平方米。整棟建筑窗口均被鋼制防盜網(wǎng)封閉，僅二、四、五樓陽臺鋼制防盜網(wǎng)設置了逃生窗，二樓至天臺出入口處與樓梯之間均設置了鐵皮門。
2.起火建筑建設過程及審批情況。起火建筑由葉成泉于__年建成兩層，__年在原有基礎上增建第三至五層。原普寧市國土局于1993年12月18日批準民宅建設用地(批準文號：普國土民建〔1993〕085號)，同意蓮壇沙堆村集資統(tǒng)建包括起火建筑在內(nèi)的民宅32戶、42間、2100平方米。經(jīng)核實，起火建筑未申辦有關規(guī)劃報建手續(xù)和施工報建手續(xù)(按有關規(guī)定，民宅規(guī)劃報建手續(xù)須由所在鎮(zhèn)或村向城鎮(zhèn)建設部門申報辦理)。
3.起火建筑租賃情況。__年4月3日，葉漢隆將起火建筑租賃給鄭曉生(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)并簽訂《租樓房門市協(xié)議書》，雙方協(xié)議同意租給鄭曉生作海綿內(nèi)衣罩杯定型加工使用，租期自__年4月10日至__年4月9日，年租金5.8萬元。
(二)鄭曉生內(nèi)衣作坊基本情況。
1.鄭曉生內(nèi)衣作坊經(jīng)營及用工情況。承租人鄭曉生與陳遠壯(普寧市占隴鎮(zhèn)占陳村人)、王少建(普寧市軍埠鎮(zhèn)浮洋村人)、鄭楚豪(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)分別按照20%、35%、30%、15%股比合伙從事海綿內(nèi)衣罩杯定型加工，由鄭曉生主要負責日常經(jīng)營管理，自__年5月開始在起火建筑內(nèi)組織生產(chǎn)。該作坊未辦理工商、稅務登記等任何審批手續(xù)。
事發(fā)時，鄭曉生內(nèi)衣作坊內(nèi)共有25人，包括鄭曉生及其妻子和兩個女兒4人，員工21人(19名工人、1名文員、1名做飯員工;其中有2名童工，不滿16周歲)。
2.鄭曉生內(nèi)衣作坊工藝及原料情況。該作坊生產(chǎn)流程工藝是：使用裁床機裁剪海綿墊，并將裁剪后的海綿內(nèi)衣罩杯半成品打包成長1.5米、寬1米、高0.4米的海綿包搬運至定型車間;繼而使用定型機通過高溫將海綿內(nèi)衣罩杯半成品壓制為海綿內(nèi)衣罩杯成品;最后轉運至其他工廠繼續(xù)加工為內(nèi)衣成品。生產(chǎn)原料海綿墊由加工內(nèi)衣成品的廠家負責提供，其主要成分是聚氨酯，該類物質燃燒速度快、溫度高、產(chǎn)生的煙氣毒性強。
3.鄭曉生內(nèi)衣作坊布局情況。起火建筑一樓為辦公室、食堂、倉儲和海綿裁剪車間。大門左側依次有2臺裁床機、2臺儲氣罐、3臺空氣壓縮機、1個分離器(由賣家安裝，供樓上定型車間使用)以及1個明裝配電箱。大門右側是6米×4.3米的辦公室，用木板隔成墻體并朝左側開門，辦公室門口放有1臺蓄電式電子秤。大門正對面是一間4.3米×4.6米的臥室，臥室內(nèi)放置有兩張床墊，臥室墻外放置有消毒碗柜、電飯鍋、冰箱等家用電器。臥室右側是4.3米×3.1米的樓梯間，樓梯下夾層為廁所，樓梯間后門外是1.3米×3.1米的臨時廚房，該廚房是用鐵皮搭建而成，內(nèi)有液化氣瓶和廚具。屋內(nèi)通道堆放了大量海綿墊和海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。
起火建筑二樓為鄭曉生及其家屬、文員和做飯員工居住?？拷柵_兩側區(qū)域用木板分別隔出大、小兩個房間，分別供鄭曉生及其妻女、文員和做飯員工居住。三至五樓均為定型車間。其中，三樓大門右側裝有12臺定型機，并在靠近陽臺西側區(qū)域用木板隔出一個房間;四樓大門右側裝有18臺定型機;五樓大門左右兩側共有定型機73臺。二至五樓屋內(nèi)通道堆放了大量海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。
4.鄭曉生內(nèi)衣作坊用電情況。鄭曉生內(nèi)衣作坊居住生活和內(nèi)衣加工分別使用220v和380v住宅照明和工業(yè)用電。其中，住宅照明電由葉漢隆(戶號：8707001324)、陳珊如(戶號：8701001325)、葉成泉(戶號：8701001326)于__年7月16日向廣東電網(wǎng)揭陽普寧供電局軍埠供電所報裝并辦理相關手續(xù)，自__年7月至__年3月，葉漢隆、陳珊如、葉成泉月均住宅照明用電量分別為335kwh、163kwh、392kwh。
工業(yè)用電由葉杭建(軍埠供電所臨時職工，沙堆自然村管電人員)于__年5月違法轉供。該工業(yè)用電原為葉杭建于__年安裝的私人所有500kva變壓器臺、專供沙堆自然村農(nóng)村的照明用電。__年3月，普寧市供電局批準該變壓器轉為專用臺供電，并減容至315kva，專供葉杭建個人獨資企業(yè)加工針織品，不允許轉供他人使用。
5.起火部位及起火點情況。起火部位位于起火建筑一樓樓梯口附近;起火點位于起火建筑一樓樓梯口南側(辦公室后墻邊)堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛(以下簡稱海綿堆垛)。事故發(fā)生時，海綿堆垛長3米、寬1米、高2米。
(三)違規(guī)住人及其他情況。
1.違規(guī)住人情況。鄭曉生及其妻子劉蓉蓉、兩個女兒共4人在起火建筑二樓西側大房間日常生活居住，房間內(nèi)布置有一間廁所、兩張床，有電視機、洗衣機、熱水器等家用電器;做飯員工賴少華和文員鄭美蓮在二樓東側小房間居住，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具;部分員工在三樓西側房間休息，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具。做飯員工賴少華日常在一樓臨時廚房明火煮食，為員工提供午餐和晚餐。
2.起火建筑及周邊消防設施情況。起火建筑內(nèi)配置有20多個滅火器;各樓層出入口處設置了應急燈和緊急出口標識牌。起火建筑距離普寧市公安消防大隊15公里，距離最近的普寧市占隴鎮(zhèn)專職消防隊(非現(xiàn)役)3公里，周邊100米范圍內(nèi)有3個村建室外消防栓但供水壓力不足，只能依靠消防車長距離運水滅火。起火建筑周邊防火間距不足，普通消防車無法靠近，也無法運用舉高平臺消防車進行登高救援。同時，占隴鎮(zhèn)專職消防隊未配置排煙裝備和足夠的空氣呼吸器。
3.相關人員逃逸情況。事發(fā)當日，鄭曉生、陳遠壯、王少建、鄭楚豪和葉漢隆5人逃逸。公安機關迅即成立工作組全力緝捕逃逸人員。3月27日晚，鄭曉生、鄭楚豪在云南省彌勒市投案自首;3月30日晚，陳遠壯在廣州中大布匹市場被公安機關抓獲;4月18日晚，葉漢隆在汕頭市落網(wǎng)。王少建仍在全力追捕中。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
3月26日13時許，鄭曉生午飯后在起火建筑一樓辦公室內(nèi)的沙發(fā)上抽煙，煙和打火機放在沙發(fā)邊的茶幾上，當時鄭某某(2歲11個月、鄭曉生的小女兒)在一樓屋內(nèi)外玩耍。鄭曉生抽完煙后，與工人劉少友、鄭寶才一起搬運一樓樓梯口南側堆放的海綿堆垛至樓上加工定型。監(jiān)控視頻顯示，13時20分許，鄭某某從屋外進入一樓室內(nèi)。13時22分許，鄭某某手里拿著打火機跑出屋外告訴正在打電話的做飯員工賴少華起火了，賴少華立即跑入屋內(nèi)。鄭曉生等3人搬完貨下至一樓與二樓之間樓梯時發(fā)現(xiàn)樓梯口南側海綿堆垛中下部起火并迅速往上燃燒。鄭曉生等3人迅速沖下一樓與賴少華、陳錫宏等人一邊呼喊樓上人員疏散，一邊采用滅火器、到屋外取水等方式撲救均無法控制火勢。鄭曉生見火勢控制不住就跑上樓去叫員工疏散，但跑到二樓時停電且濃煙大，就快速往回跑出室外和員工鄭寶才一起營救妻子劉蓉蓉和大女兒，兩人打開二樓陽臺逃生窗跳下。海綿堆垛很快處于猛烈燃燒階段，其產(chǎn)生的大量高溫、有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，充滿整棟建筑。13時25分，路人見狀后撥打119報警。隨后，賴少華帶著鄭曉生的兩個女兒離開現(xiàn)場，鄭某某將手里的打火機交給賴少華。鄭曉生在事故現(xiàn)場逃逸，葉漢隆、陳遠壯、王少建、鄭楚豪4人聞訊后也相繼逃逸。
3.滅火救援情況。
1.自救逃生情況。消防救援隊伍到達前，鄭曉生、劉少友、鄭寶才、賴少華、陳錫宏等人以及周邊群眾參與救援;起火建筑內(nèi)作坊員工通過自行跑出屋外、打開二樓陽臺逃生窗跳下、迅速關閉封堵四樓門窗以及打開五樓陽臺逃生窗爬至天臺等方式自救，共逃生9人。
2.應急救援情況。13時27分，普寧市公安消防大隊接到揭陽市公安消防支隊指揮中心出動命令后，立即調(diào)集6輛消防車、2輛指揮車、30名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場撲救，同時調(diào)集占隴鎮(zhèn)等地4支專兼職消防隊共7輛消防車、42名消防員前往處置，揭陽市公安消防支隊全勤指揮部隨機趕赴現(xiàn)場。13時34分，占隴鎮(zhèn)專職消防隊率先到場，普寧市公安消防大隊和其他專兼職消防隊伍陸續(xù)于13時38分至13時50分期間到達。13時54分，火災被撲滅。13時58分搜救工作結束，轉入火場清理階段。現(xiàn)場共搜救出16人，其中起火建筑三樓西側房間內(nèi)2人;五樓9人(廁所內(nèi)8人、定型機旁1人);天臺5人。
3.應急救援評估。在此次火災撲救中，消防救援隊伍嚴格貫徹“救人第一”的指導思想，快速反應、科學調(diào)度、妥善處置，在火災現(xiàn)場溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下，成功營救16名被困群眾，及時撲滅火災，有效避免了火災擴大、蔓延。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動成功。
但是，事故救援也暴露出消防站建設滯后、專兼職消防隊器材裝備配備不足、農(nóng)村地區(qū)消防基礎設施建設薄弱、消防通道狹窄、作坊員工逃生自救能力欠缺等問題。
(三)善后處理情況。
事故發(fā)生后，省政府成立了事故處置工作督導組，監(jiān)督指導善后處置工作。揭陽市和普寧市各級黨委、政府迅速行動，指揮公安、衛(wèi)生、安全監(jiān)管等相關部門積極開展搶險救治，妥善處理善后工作。揭陽市立即成立了火災處置領導小組，普寧市成立了事故善后處置工作指揮部，下設7個工作小組分別由普寧市委常委牽頭開展醫(yī)療救治、善后處置、綜合整治、新聞宣傳等工作，按照每名遇難者一個工作方案、一套人馬的方式，認真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠付等各項工作，保持了社會穩(wěn)定。12名遇難者身份全部經(jīng)dna比對和家屬確認，遇難者賠付工作于4月1日全部完成。
事故發(fā)生時共有17名受傷人員及時入院治療，廣東省和揭陽市衛(wèi)生部門派出醫(yī)療專家組到院會診，對受傷人員進行全力搶救。其中，12人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡，1名重傷人員經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定，其余4人已全部治愈出院。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
經(jīng)反復勘驗現(xiàn)場，對物證進行檢驗鑒定以及開展相關調(diào)查實驗，在排除人為縱火、生活用火不慎、吸煙、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素，綜合現(xiàn)場痕跡特征、證人證言、錄像資料、物證鑒定和調(diào)查實驗結果，認定事故直接原因是鄭某某用其父親鄭曉生抽煙留下的打火機玩火，引燃一樓樓梯口南側堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛所致。
(二)間接原因。
1.鄭曉生內(nèi)衣作坊存在嚴重的消防安全隱患。一是無視消防法律法規(guī)要求，擅自改變起火建筑用途和性質，將住宅樓改為加工作坊并違規(guī)住人，增加了建筑火災危險性。二是起火建筑安全條件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，內(nèi)部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑滅火設施配備不足，無法及時撲救初期火災。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海綿等易燃物品，燃燒速度快、煙氣溫度高且毒性大，導致大量人員中毒窒息死亡。四是經(jīng)營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
2.工商部門查處無照經(jīng)營行為不力。工商行政管理部門作為查處無照經(jīng)營行為的主管部門，負責轄區(qū)內(nèi)查處無照經(jīng)營行為。經(jīng)查，軍埠工商所在履行日常監(jiān)督檢查工作中，未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為。__年以來，軍埠工商所參加了市、鎮(zhèn)組織的各項安全生產(chǎn)大檢查活動中，也未能按要求全面巡查、發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營的行為，存在監(jiān)管不到位、落實工作不深入細致等問題。
3.供電部門履行用電檢查職責不到位。__年以來，軍埠供電所作為軍埠鎮(zhèn)安全委員會成員單位，多次參加了軍埠鎮(zhèn)統(tǒng)一開展組織的安全生產(chǎn)檢查督查、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人專項整治、文胸加工場所安全隱患排查專項整治、火災隱患排查整治等行動，但履行用電檢查職責不到位，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正葉杭建擅自轉供工業(yè)用電的問題，致使鄭曉生內(nèi)衣作坊得以非法生產(chǎn)，間接引發(fā)了事故。
4.勞動部門履行勞動用工檢查職責不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工失察。鄭曉生內(nèi)衣作坊未與員工簽訂任何勞動合同，屬非法用工，應由當?shù)貏趧硬块T實施勞動保障監(jiān)察，并及時通報工商部門予以查處取締。在__年以來的日常勞動監(jiān)察和專項整治行動中，普寧市人力資源和社會保障局稽查監(jiān)察中隊履行勞動用工檢查職責不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正鄭曉生內(nèi)衣作坊存在非法用工問題，造成12名非法用工死亡(其中2名為童工)的嚴重后果，工作存在漏洞。
5.公安消防部門和派出所督促、指導村委會履行消防安全職責不力。軍埠派出所對蓮壇村委會履行消防安全職責的情況了解掌握不夠，工作不扎實，對蓮壇村委會落實消防安全職責督促、指導不力。普寧市公安消防大隊作為具體承擔市消防安全委員會辦公室工作的主管部門，在貫徹落實上級文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不到位;在指導軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入細致，未能及時發(fā)現(xiàn)軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等方面存在的問題。
6.安全生產(chǎn)監(jiān)管部門督促協(xié)調(diào)不力。普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在開展安全生產(chǎn)隱患全面排查整治方面工作不夠扎實，督促協(xié)調(diào)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關行業(yè)主管部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不力。
7.蓮壇村委會及沙堆村貫徹執(zhí)行上級政府和有關部門關于消防安全隱患整治的工作部署不力。蓮壇村委會和沙堆村消防安全責任意識不強，履行安全生產(chǎn)和消防安全職責不到位，未能按要求開展消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作，未能全面落實村居消防安全隱患排查的責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)和整治轄區(qū)內(nèi)存在的鄭曉生內(nèi)衣作坊等“三合一”場所重大火災隱患。
8.軍埠鎮(zhèn)政府落實消防安全責任制和監(jiān)督管理不到位。
(1)對轄區(qū)內(nèi)存在未辦理規(guī)劃、建設等審批手續(xù)及用途更改的建筑長期缺乏監(jiān)管，沒有按照普寧市政府的要求及時責令停止建設、限期改正。開展對轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和消防安全宣傳教育工作落實不到位，對“三小”、“三合一”場所沒有及時、徹底清理整頓。對鎮(zhèn)有關部門和村居履行消防工作職責的情況監(jiān)督檢查指導不力，個別干部濫用職權，失職瀆職，致使對鄭曉生內(nèi)衣作坊消防安全監(jiān)管長期存在漏洞。
(2)__年以來，揭陽市和普寧市各級政府及安全生產(chǎn)委員會多次發(fā)文部署安全生產(chǎn)和消防安全工作，要求對“三小”場所、“三合一”場所開展消防隱患大排查大整治。軍埠鎮(zhèn)安全辦具體負責組織、協(xié)調(diào)、推動全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)、消防安全各項檢查和專項行動工作，未能認真貫徹執(zhí)行上級文件精神，沒有認真督查、指導各村(居)委做好安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處鄭曉生內(nèi)衣作坊，鎮(zhèn)里部分工作人員在開展工作過程中還涉嫌濫用職權。
9.普寧市政府落實消防安全責任制不到位。貫徹落實省、市關于安全生產(chǎn)和消防安全工作專項行動和法律法規(guī)不力;對軍埠鎮(zhèn)及公安、消防、工商、供電等相關部門整治火災事故隱患和落實安全生產(chǎn)工作方面檢查不深入、監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴等問題失察;未能督促有關部門抓好對社會和群眾的消防安全知識宣傳教育工作。
(三)事故性質。
經(jīng)調(diào)查認定，揭陽市“3·26”重大火災事故是一起責任事故。
1. 對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)公安機關已采取措施人員(5人)。
1.鄭曉生，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一和實際經(jīng)營管理者，已被公安機關于__年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
2.鄭楚豪，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機關于__年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
3.陳遠壯，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機關于__年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
4.王少建，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，暫未歸案，公安機關正全力追捕。
5.葉漢隆，群眾，內(nèi)衣作坊租用建筑物的業(yè)主，已被公安機關于__年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。
(二)檢察機關立案偵查人員(3人)。
1.伍錫明，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，兼鎮(zhèn)安委會副主任，蓮壇片區(qū)單元長。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關于__年4月2日立案偵查。
2.吳勝金，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨政辦辦事員，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關于__年4月2日立案偵查。
3.陳偉城，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)經(jīng)管站辦事員(事業(yè)編制)，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權罪，被檢察機關于__年4月2日立案偵查。
以上人員待司法機關作出處理后，建議由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他事故責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調(diào)查，建議抓緊調(diào)查，盡快公布結果。
(三)建議給予黨紀、政紀處分人員(12人)。
1.陳妙龍，中共黨員，__年9月至今任普寧市政府副市長、公安局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼消防安全委員會主任。督促相關部門貫徹落實上級消防安全工作部署不到位，負有一定的領導責任。建議給予行政警告處分。
2.林文敏，中共黨員，__年11月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委書記。督促鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，未能全面落實好安全生產(chǎn)“一崗雙責”制，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
3.林賽鵬，中共黨員，__年5月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)不到位，督促村居及相關部門履行安全生產(chǎn)、消防安全職責不力，未能履行好地區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人的責任，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
4.楊耀能，中共黨員，__年7月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會副主任兼鎮(zhèn)安全辦主任，分管消防、安全生產(chǎn)等工作。任職期間貫徹落實上級安全生產(chǎn)大檢查和專項行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，對整改結果沒有及時進行核實，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
5.陳文光，中共黨員，__年3月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支書記，__年7月起兼任軍埠鎮(zhèn)黨委委員。沒有按照上級組織要求開展好安全生產(chǎn)、消防安全工作，未貫徹落實好安全生產(chǎn)“一崗雙責”制，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.葉鐘川，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支委員、沙堆村支部書記。對轄區(qū)內(nèi)非法作坊的巡查監(jiān)管不到位，對安全生產(chǎn)、消防安全工作不重視，工作存在漏洞，未能按照鎮(zhèn)里的部署落實監(jiān)管責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)并整治鄭曉生內(nèi)衣作坊，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
7.陳東升，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠工商所所長。軍埠工商所在__年5月至__年3月間的日常監(jiān)督檢查和各專項行動中，均未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為，存在監(jiān)管工作不全面、不深入細致的問題，陳東升作為所長負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
8.陳育光，中共黨員，__年12月至今任普寧市軍埠供電所所長、黨支部書記。任職期間，未能督促有關人員認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止鄭曉生內(nèi)衣作坊違章用電情況，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
9.葉杭建，中共黨員，__年至今為普寧市軍埠供電所沙堆村管電人員(臨時工)，負責抄表、計量工作。擅自轉供工業(yè)用電給鄭曉生內(nèi)衣作坊使用，致使該作坊得以非法生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，責令軍埠供電所與其解除聘用勞動合同。
10.陳鎮(zhèn)填，中共黨員，__年12月至今現(xiàn)任普寧市人力資源和社會保障局副局長，分管稽查監(jiān)察中隊并負責中隊日常管理工作。任職期間，履行工作職責不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工問題失察，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
11.陳慕喜，中共黨員，__年12月至今任普寧市公安消防大隊副營職參謀。指導軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查和消防安全宣傳工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議給予記過處分(按照武警部隊有關規(guī)定處理)。
12.劉春才，中共黨員，__年8月至今任普寧市公安局軍埠派出所副所長，分管消防工作。督促、指導蓮壇村委會履行消防安全職責工作不扎實，對蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
(四)建議作誡勉談話處理的人員(5人)。
1.謝曉明，中共黨員，__年3月至今任普寧市公安消防大隊大隊長(副團職)，兼任市消防安全委員會副主任、市消防安全委員會辦公室主任。貫徹落實上級消防安全文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議揭陽市監(jiān)察局會同揭陽市公安消防支隊對其誡勉談話。
2.陳鐵彬，中共黨員，__年1月起擔任普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼市安委辦主任。檢查、指導、督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關政府職能部門落實安全生產(chǎn)責任不到位，負有一定的領導責任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。
3.林育波，中共黨員，1999年6月至今任普寧市工商局副局長。對其分管的企業(yè)監(jiān)督管理股存在的組織、指導各工商所履行監(jiān)督檢查工作不力等問題失察，負有一定的領導責任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。
4.李宏林，中共黨員，__年11月至今任普寧市公安局軍埠派出所政治教導員(__年12月中旬起主持全面工作)。對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察。建議普寧市監(jiān)察局會同普寧市公安局對其誡勉談話。
5.陳俊鴻，中共黨員，__年2月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支副書記、村委會主任。任職期間，貫徹落實上級安全生產(chǎn)、消防安全工作部署不力，對蓮壇村的消防安全管理巡查工作不到位，負有一定的領導責任。建議軍埠鎮(zhèn)紀工委對其誡勉談話。
(五)對責任單位的相關處罰及問責建議。
1.建議揭陽市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，對事故發(fā)生單位鄭曉生內(nèi)衣作坊及其有關責任人員依法給予行政處罰。
2.建議揭陽市、普寧市依據(jù)《中共廣東省委 廣東省人民政府關于進一步加強安全生產(chǎn)工作的意見》的有關規(guī)定，對有關責任人實行安全生產(chǎn)“一票否決”。
3.建議責成普寧市公安消防大隊向揭陽市公安消防支隊作出深刻檢查，責成揭陽市公安消防支隊向省公安消防總隊作出深刻檢查。
4.建議責成普寧市政府向揭陽市政府作出深刻檢查，責成揭陽市政府向省政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
揭陽市“3·26”重大火災事故的發(fā)生，根源在于當?shù)亻L期以來“小、散、亂、差”產(chǎn)業(yè)無序發(fā)展，無證無照非法生產(chǎn)、利用民宅從事生產(chǎn)經(jīng)營逃避監(jiān)管、嚴重違反安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定的非法作坊大量存在，地方政府及相關部門樹立科學發(fā)展安全發(fā)展理念不牢固、監(jiān)管不嚴、打非治違工作不力，從業(yè)人員安全意識淡薄、逃生技能缺乏等原因。為防范類似事故再次發(fā)生，建議揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其有關部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位切實做好以下工作：
(一)堅持科學發(fā)展安全發(fā)展，堅守安全生產(chǎn)紅線。要深刻吸取揭陽市“3·26”重大火災事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的傾向，正確處理安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關系。要加強對農(nóng)村消防工作的領導，強化消防安全“網(wǎng)格化”管理，采取有力措施推動村居開展群眾性的消防工作，確定村居消防安全管理人，組織制定村居防火安全公約，進行防火安全檢查，把消防安全責任落實到政府、部門、鎮(zhèn)街和村居。要健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，實行安全生產(chǎn)和重特大事故“一票否決”。
(二)嚴厲打擊小作坊非法違法行為，防范和遏制重特大事故發(fā)生。要集中時間、集中力量，以堅決的態(tài)度、嚴密的機制、有力的措施，重點對家庭小作坊、利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的單位場所和勞動密集型企業(yè)開展集中整治。各級公安、勞動、工商、安全監(jiān)管等部門及供電企業(yè)要加強監(jiān)管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散設置不規(guī)范、安全出口不暢通、自動消防設施不完善、電氣敷設不符合要求、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所與住宿場所合用等突出問題;堅決依法關閉取締無證無照非法生產(chǎn)經(jīng)營或不具備消防安全條件的家庭作坊;督促在車間或倉庫內(nèi)設置員工宿舍的“三合一”場所搬出住宿人員;經(jīng)工商、稅務登記，具備消防安全條件并取得用水用電資格的，方可恢復生產(chǎn)。要注重源頭管控，嚴格供水供電管理，加強部門聯(lián)動，發(fā)現(xiàn)非法違法行為及時通報供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范和堅決遏制重特大事故的發(fā)生。
(三)夯實消防安全基層基礎工作，提高本質安全水平。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊、村莊志愿消防隊、治安消防聯(lián)防隊建設，配備必要的消防裝備器材，推動建立區(qū)域聯(lián)防制度，加快建立農(nóng)村區(qū)域性應急滅火救援聯(lián)防體系，實現(xiàn)一旦發(fā)生火災，多種形式消防隊伍能第一時間出動，最大限度減少火災傷亡和損失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所長效消防安全管理措施，完善違章既有建筑、高層和地下公共建筑、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人、老城區(qū)和城中村整治相關技術標準和政策制度，實行消防安全隱患常態(tài)治理、常抓不懈。要積極探索小微企業(yè)工業(yè)園區(qū)建設，推動把分散的家庭小作坊引入園區(qū)規(guī)范管理，完善相關行政審批手續(xù)，強化安全監(jiān)管監(jiān)察，從根本上改變當?shù)?ldquo;小、散、亂、差”的產(chǎn)業(yè)模式，提高本質安全水平。
(四)加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力。要深入推進消防宣傳進農(nóng)村、進工廠、進社區(qū)活動，發(fā)動村居和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區(qū)開展消防宣傳上門服務，提醒群眾注意消防安全。要有針對性地對外來務工人員加強宣傳培訓，提高其消防安全意識和撲救初期火災、逃生自救能力。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，廣泛發(fā)動群眾舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。要利用新聞媒體集中剖析典型火災案例，做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全省受警示”。
(五)結合群眾路線教育實踐活動，切實改進工作作風。要結合群眾路線教育實踐活動，認真檢討工作中存在的問題和不足，進一步加強和改進干部作風，以作風的明顯改進取信于民，推動各項工作落實。要深刻認識家庭小作坊等非法違法經(jīng)營場所清理整治的長期性、復雜性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情緒，堅決糾正“以講話貫徹講話、以會議貫徹會議、以文件貫徹文件”的工作作風，勇于承擔責任、敢于觸及矛盾、善于解決問題，以壯士斷腕的決心進行徹底的整治。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行為，依法嚴懲無視國家法律、無視政府監(jiān)管、無視員工生命安全、非法違法生產(chǎn)經(jīng)營導致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營者。
六、整治工作情況
事故發(fā)生后，廣東省各級黨委、政府及其有關部門在全力以赴做好善后工作的同時，迅速開展了消防安全排查整治工作。
(一)迅速行動，部署專項整治。廣東省政府召開第二季度防范重特大生產(chǎn)安全事故工作會議，針對事故暴露出來的突出問題，要求各地、各單位深刻吸取事故教訓，舉一反三，從建立健全消防安全監(jiān)管體系、強化火災隱患排查整治、加強消防安全宣傳等方面切實加強消防安全工作。省安委會在事故發(fā)生后迅速發(fā)出通報，全面部署開展消防安全隱患大排查，嚴肅追究整改不力的單位和個人。省消防安全委員會立即對普寧市家庭小作坊的清理整治工作掛牌督辦，并從全省各地抽調(diào)人員督促指導工作。揭陽市召開全市火災隱患整治動員會，決定從4月開始至12月用9個月的時間，按照“屬地管理”和“誰主管誰負責”的原則，用鐵的手腕開展清理清查和整治工作。普寧市先后召開現(xiàn)場辦公會議等6次緊急會議，印發(fā)一系列有關文件，對全面開展消防安全整治行動再部署、再推進、再落實。
(二)強勢推進，取得初步成效。廣東省公安廳對“三合一”企業(yè)(場所)、“住改倉”、家庭小作坊和利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的場所以及勞動密集型企業(yè)進行全面清理清查和整頓。揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其公安、消防、安全監(jiān)管等部門加強對安全生產(chǎn)和消防安全工作的檢查監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，對違反安全生產(chǎn)、消防法律法規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營單位堅決予以取締。期間，普寧市共清查各類生產(chǎn)經(jīng)營場所3445家，其中有牌照的2256家，無牌照的1189家;存在安全隱患2566家，落實現(xiàn)場整改1057家，限期整改940家，查封取締569家。
(三)積極探索，健全長效機制。廣東省公安廳針對家庭作坊消防安全問題，制定了《廣東省家庭作坊消防安全專項治理工作的指導意見(草案)》，計劃通過合理規(guī)劃產(chǎn)業(yè)布局、調(diào)整產(chǎn)業(yè)結構、加快轉型升級，建立集中產(chǎn)業(yè)園區(qū)，引導家庭作坊入園經(jīng)營，全面提升消防安全水平;對不能實現(xiàn)工業(yè)園區(qū)化的，督促落實技防改造措施，實現(xiàn)消防安全條件符合要求，有效遏制家庭作坊較大人員傷亡事故的發(fā)生。揭陽市、普寧市提出切實規(guī)范各生產(chǎn)經(jīng)營單位管理，堅持疏堵結合，在全力整治的基礎上，充分考慮工業(yè)發(fā)展，在軍埠鎮(zhèn)等民營企業(yè)較集中的鎮(zhèn)街建設通用廠房，將不符合消防要求的工場作坊企業(yè)搬遷入園，規(guī)范以小作坊為主的“三小”生產(chǎn)經(jīng)營單位登記為個體戶或轉換為法人企業(yè)，同時進一步加強園區(qū)內(nèi)消防隊伍建設、完善消防設施配套，集聚發(fā)展、規(guī)范管理，消除安全隱患。
揭陽市“3·26”重大火災事故省政府調(diào)查組
篇十三 2023關于動車事故調(diào)查報告4950字
(一)事故原因調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管f2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的d3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829ag區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行d3115次列車在 5829ag區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向d301次列車發(fā)送無車占用碼，導致d301次列車駛向d3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。
1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的lkd2-t1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pio板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，lkd2-t1型列控中心設備主要存在以下問題：pio采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機柜中全部 pio板將失去采集電源，當列控中心保險管f2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
(1)通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。
(2)通號設計院的問題。
一是決定研發(fā)lkd1-t型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解lkd1-t型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的pio板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
(3)通號設計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)lkd2-t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1-t型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)lkd1-t型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的lkd2-t1型列控中心設備)。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是pio板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。
2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
(1)鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的lkd2-t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的 58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對lkd2-t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在lkd2-t1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心設備。
(4)科學技術司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2-t1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2-t1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。
三是違規(guī)同意lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意lkd2-t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的 lkd2-t1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
(2)車務系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)ctc 終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與d301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829ag之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
篇十四 2023年9月安全事故調(diào)查報告2050字
安全事故調(diào)查報告
一、__年—20__年全縣煤礦事故情況
__年至20__年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達8.86%，直接經(jīng)濟損失138.45萬元。
二、當前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題
當前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個方面：
1、從事故類別分析，3年____發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點沒有抓到位，預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質分析，3年25起事故均是責任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質普遍較低，自我防護意識較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺性不強。
3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責任心不強，檢查不及時，沒有及時跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無章不循，企業(yè)的管理人員又嚴重不負責，加之本身基礎條件差，致使事故多發(fā)。
4、從事故發(fā)生的時間分析，25起事故當中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說在企業(yè)現(xiàn)場管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說明了企業(yè)的現(xiàn)場管理責任不落實，監(jiān)督不到位，工人乘機違章操作。這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20__年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭利益的時候容易發(fā)生安全事故，說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問題。
三、對策措施
1、進一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認識，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產(chǎn)關系到人民群眾的生命財產(chǎn)安全，關系改革發(fā)展和社會穩(wěn)定大局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設小康社會、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產(chǎn)作為一項長期艱巨的任務，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實“____”重要思想，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度，充分認識加強煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓、現(xiàn)場管理等各個方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。
2、堅決貫徹國家安監(jiān)局5號令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。
國家安監(jiān)局5號令對煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運輸、開采、通風設備設施較為落后，雖通過去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不大。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步加強煤礦安全監(jiān)督管理，促進煤礦企業(yè)按照國家安監(jiān)局5號令要求，進一步加大投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設施，特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入，同時要堅決克服地方保護主義，對不符合條件的要堅決關停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。
3、狠抓安全培訓，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識。
當前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問題來看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的
管理人員安全知識潰乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署，而從業(yè)人員自身素質較低，自我防護意識較差，“三違”現(xiàn)象嚴重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門要依法強化對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓工作，強化對《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強對從業(yè)人員的培訓、教育，特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。
4、嚴格各項制度的落實，降低傷亡事故的發(fā)生。
篇十五 重大火災事故調(diào)查報告3550字
__年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規(guī)劃相關用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質的人員違規(guī)布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規(guī)定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)__年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴重失職。
(2)__年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務指導，對公明派出所業(yè)務指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設項目環(huán)保審批把關不嚴。
光明新區(qū)城市建設局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領導不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區(qū)整治和__年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規(guī)避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責;__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關于加強光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
